РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Комплексний метод профілактики та лікування гнійно-септичних
ускладнень після кесарева розтину
Для дослідження особливостей перебігу вагітності у жінок з факторами інфекційного ризику та ефективності профілактики ГСУ з використанням комбінації ліпіна та антибіотика під наглядом перебувало 93 вагітних жінки віком від 17 до 44 років з наявністю цих факторів у терміні вагітності від 38 до 40 тижнів, які були розродженні шляхом операції кесарів розтин (КР).
Всі жінки під час КР та у післяопераційному періоді отримували традиційну профілактику післяопераційних ГСУ згідно із супутніми ускладненнями вагітності та наявністю екстрагенітальної патології [11, 27, 39, 55, 57, 84]. Всі вагітні одержували традиційну профілактику ГСУ після КР шляхом внутрішньовенного крапельного введення антибіотику під час операції після перетиснення пуповини та внутрішньом'язового введення його терапевтичної дози упродовж 3-х днів після операції і були розділені на дві профілактичні групи: 43 жінки, які становили 1-у (основну групу) одержували також комплексну профілактику ГСУ із використанням комбінації ліпіну та антибіотику, а 50 жінок (2-а група) тільки традиційну.
З метою дослідження особливостей перебігу післяпологових ГСУ під нашим наглядом знаходилось 52 породіллі у віці від 14 до 30 років з тривалістю післяпологового періоду від 3 до 45 діб. Кількість їх склали 15 породіль із профілактичної групи з традиційною профілактикою (2 група), у яких виникли ГСУ, та 37 породіль прибули до клініки Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання (ДОКТМО) із інших міст і районів області. Всі породіллі одержували традиційне лікування ГСУ у залежності від важкості та розповсюдження процесу згідно з методичними рекомендаціями [55, 84]. Для оцінки ефективності методу лікування з використанням комбінації ліпіну та антибіотику, який ми пропонуємо, всі жінки були розподілені на дві лікувальні групи. До 1Л групи увішли 27 жінок, які крім загальноприйнятого отримували також комплексне лікування з використанням комбінації ліпіну та антибіотику цефазоліну, інші 25 породіль (2Л група) це лікування не одержували.
Контрольну (3 групу) становили 27 здорових вагітних жінок з нормальним перебігом вагітності та пологів.
Профілактика та лікування ГСУ після КР були комплексними, забезпечували вплив на провідні ланцюги патогенезу та проводились поетапно [42, 55, 109].
Основними принципами профілактики ГСУ після КР були: вплив на інфекційний агент у місці інфікування, тобто під час операції чи у наступні 3 години після неї; відновлення транзиторного часткового імунодефіциту, який спостерігається у вагітних; усування умов, які сприяють розвитку інфекції. Критеріями фізіологічного перебігу післяопераційного періоду є нормальні процеси інволюції матки самоочищення ендометрію та його регенерація, нормалізація метаболічних порушень, які виникають внаслідок хірургічного втручання [55]. Догляд у ПОП виконувався на підставі загальноприйнятих принципів, згідно із супутніми ускладненнями вагітності та наявністю екстрагенітальної патології [11, 84].
Враховуючи той факт, що профілактика ГСУ після КР на сучасному етапі проводиться як у напрямку удосконалення техніки КР, так із використанням нових лікарських засобів, ми також запропонували для цього нові модифікації КР та екстраперитонеального КР, які використовували разом із застосуванням комбінації ліпіну та антибіотику у жінок обох груп дослідження. Таким чином, КР виконували за трьома методами:
1. Абдомінальним КР у нижньому сегменті матки за Гусаковим з лапаротомією за Пфанненштилем [32] - ТКР.
2. Абдомінальним КР у нижньому сегменті у модифікації - МКР.
3. Екстраперитонеальним КР у модифікації (ЕКР), показанням до якого було наявність суміжного та високого ступеня інфекційного ризику [84].
Ми використовували нашу модифікацію кесарева розтину, основною характеристикою якої є принцип хірургічного мінімалізму, котрий зменшує травматизацію тканин за рахунок їх тупого розведення, коли основні судинно-нервові шляхи залишаються осторонь [20, 118, 199].
Виконували її наступним чином. Поверховий розріз шкіри робили на 3 см нижче лінії, що з'єднує переднєверхні ості підвздошних кісток (рис. 2.1). Скальпелем робили поглиблення розрізу по середині в підшкірно-жировій клітковині, одночасно підтинали апоневроз на 2-3 см (рис. 2.2), який разом із підшкірно-жировою клітковиною тупо одним рухом двох пальців обох рук у каудально-краніальному напрямку розсовували білатерально по лінії розрізу шкіри (рис. 2.3). Прямі м'язи живота розсовували тупо шляхом білатеральної тракції по лінії розрізу шкіри (рис. 2.4). Очеревину роз'єднували вказівними пальцями обох рук у поперечному напрямку, щоб не травмувати сечовий міхур (рис. 2.5). Потім розсікали міхурово-маткову складку. Розріз нижнього сегменту матки робили на 2-3 см і потім тупо двома вказівними пальцями роз'єднували міометрій у поперечному напрямку. Після витягнення плоду і посліду, кюретажа порожнини матки відновлювали стінку матки однорядним беззупинним швом за Реверденом. Перетонізацію шва на матці не робили. Парієтальну очеревину зашивали матрацним кетгутовим швом із затягуванням його на зразок кисету (рис. 2.6 і 2.7). М'язи передньої черевної стінки не зашивали, на апоневроз накладали беззупинний кетгутовий шов за Реверденом. Шкіру зашивали трьома окремими шовковими швами через великі інтервали (рис. 2.8). Між ними при необхідності для зіставлення шкіри накладали м'які затискачі на 10 хвилин.
На наш погляд та на підставі літературних данних, перевагами цієї модифікації КР є тупе роз'єднання тканин вдалині від судинно-нервових шляхів. Відсутність таких етапів як відсепаровка апоневрозу від м'язів та сечового міхура, від нижнього сегменту матки, значно зменшує крововтрату, ризик виникнення гематом з їх наступним абсцедуванням, скорочує тривалість операції, а також час можливого інфікування. С