РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Методичний підхід
Робота виконана на клінічному та експериментальному матеріалі. За допомогою ретроспективного дослідження вивчено вплив особливостей основної патології, супутніх захворювань та виконаних хірургічних втручань на безпосередні результати операцій, що включали формування товстокишкових анастомозів. Методом багатофакторного аналізу встановлені статистично вірогідні чинники виникнення неспроможності товстокишкових анастомозів та розрахована імовірність її розвитку в залежності від ступеня тяжкості післяопераційної анемії. Для визначення впливу анемії на загоєння товстокишкових анастомозів окремо від дії інших несприятливих факторів проведені експериментальні дослідження, в яких вивчали репаративні процеси в анастомозах залежно від рівня кисневого забезпечення. На підставі аналізу отриманих даних запропоновано і в експерименті на моделях анемічної гіпоксії та недостатнього регіонального кровопостачання обґрунтовано використання штучного переносника кисню перфторану як лікарського засобу покращання загоєння товстокишкових анастомозів (деклараційний патент України № 42502А від 15.10.2001). В клінічних умовах ефективність запропонованого способу вивчено в пацієнтів з анемією середнього та тяжкого ступеня в порівнянні з результатами лікування репрезентативної групи, в якій для корекції анемії переливали донорську кров. Для підвищення надійності колоректальних анастомозів запропоновані хірургічні способи (деклараційні патенти № 37005А та № 37006А від 16.04.2001), які запобігають механічному навантаженню на ділянку анастомозу при переміщеннях прямої кишки та підвищенні внутрішньокишкового тиску. Проведені експериментальні та клінічні дослідження їх ефективності.
2.2. Матеріал дослідження
Для вивчення впливу анемії на загоєння товстокишкових анастомозів обстежено 40 пацієнтів та проведений ретроспективний аналіз 112 медичних карт людей, яким протягом 1993 - 2002 років проводили оперативні втручання на товстій кишці з формуванням товстокишкових анастомозів. З приводу раку ободової кишки оперовано 136 осіб, реконструктивно-відновні операції виконували 16 пацієнтам. Проводили одно- та багатофакторний аналіз залежності частоти неспроможності анастомозів від віку, статі, локалізації ураження, характеру та об'єму операції, її тривалості, типу анастомозу (тонко- та товсто-товстокишковий), наявності кишкової непрохідності, супутніх захворювань серцево-судинної та дихальної систем, кількості гемотрансфузій, ступеня тяжкості анемії в ранньому післяопераційному періоді.
Вплив перфторану на загоєння ТА вивчали у 25 пацієнтів з анемією середнього та тяжкого ступеня, яких оперували з приводу раку ободової кишки. Перфторан вводили внутрішньовенно після закінчення основного етапу операції в дозі 5-7 мл/кг у поєднанні з одночасною внутрішньовенною інфузією допаміну в дозі 2-3 мкг/кг/хв для покращання кишкового кровообігу. Перебіг післяопераційного періоду порівнювали з результатами оперативного лікування ретроспективно відібраних 59 пацієнтів з анемією середнього та тяжкого ступеня, у яких корекцію анемії проводили за загальноприйнятими стандартами з використанням донорської крові.
Запропоновані способи колоректальних анастомозів використовували при передній резекції прямої кишки у 21 хворого на рак та при реконструктивно-відновних операціях у 3 пацієнтів.
Перед операцією проводили загальні лабораторні та біохімічні обстеження, всі пацієнти були оглянуті терапевтом. Тривалість передопераційної підготовки становила 2-21 добу (у середньому 8,8±0,37 доби) і залежала від загального стану пацієнтів, наявності ускладнень та поєднаної патології. Проводили лікування супутніх захворювань, загальнозміцнюючу терапію, корекцію водно-електролітного, білкового та енергетичного обміну, реологічних властивостей крові, анемії. Механічну очистку товстої кишки проводили, як правило, за одну добу до операції, за допомогою сифонних клізм; за наявності хронічної кишкової непрохідності використовували загальноприйняте комплексне лікування.
Усі операції виконували в плановому порядку під загальною анестезією зі штучною вентиляцією легень.
У післяопераційному періоді всі пацієнти отримували стандартне лікування, що включало інфузійну терапію з використанням сольових та колоїдних плазмозамінників під контролем системної гемодинаміки та діурезу, парентеральне харчування, антибактеріальні препарати, респіраторну підтримку, кардіотропну, гепатотропну та іншу посиндромну терапію. При відновленні моторної функції кишечнику пацієнтів переводили на ентеральне харчування.
Більш детальна характеристика пацієнтів та проведених операцій наведена у відповідних розділах дисертації.
Об'єктом експериментальних досліджень були 160 статевозрілих самців білих щурів масою 160-200 г та 28 статевозрілих самців безпородних собак масою 12-16 кг. Тварини до експерименту утримувались у віварію Буковинської державної медичної академії не менше 10 діб. При проведенні досліджень дотримувались вимог Хельсінської декларації про гуманне ставлення до тварин.
Вплив анемії та внутрішньовенного введення перфторану на загоєння ТА вивчали в 100 щурів, які були розподіленні на 5 груп. Анемію моделювали методом гострої нормоволемічної гемодилюції [114,156,253]. Під внутрішньочеревним наркозом каліпсолом у дозі 50 мг/кг виконували катетеризацію стегнової і яремної вени та стегнової артерії. Через 30 хв стабілізації брали проби артеріальної та змішаної венозної крові для визначення базальних показників гемоглобіну, гематокриту, загального білка, кислотно-лужного стану та парціального тиску газів. Кількість крові V, що необхідно видалити, визначали за формулою [156]:
V= 2?ОЦК?(Гт1-Гт2)/(Гт1-Гт2),
де
Гт1 - початковий гематокрит; Гт2 - необхідний рівень гематокриту; ОЦК - об'єм циркулюючої крові в мл, який розраховували як 6% від маси тіла в грамах [251].
Для підтримання нормоволемії ек