ГЛАВА 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для достижения поставленной цели и решения задач была разработана программа исследований, предусматривающая 6 этапов (рис. 2.1). Перед началом обследования все пациентки были информированы о характере клинического исследования, о применяемых препаратах и возможных побочных эффектах. Исследования проводились после получения согласия на участие в них и с учетом данных тестирования по разработанной анкете при сопоставлении результатов исследования пациенток группы риска по СВСГР и здоровых пациенток.
Для выполнения первого этапа проведен ретроспективный анализ 140 карт беременных, историй родов матерей и историй развития новорожденных, умерших от СВСГР, изучены морфо-функциональные особенности умерших новорожденных и их плацент, а также плаценты детей из групп риска по СВСГР.
Лабораторное исследование умерших новорожденных проводилось на базе бюро судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) Донецкой области. Из общего количества случаев после тщательного анализа актов судебно-медицинской экспертизы трупов детей первого года жизни (выявление случаев с признаками насильственной смерти, заболеваний с явной причиной смерти) были выявлены случаи, которые можно отнести к СВСГР.
Кроме макроскопического исследования во время вскрытия, проводилось также гистологическое исследование, а в отдельных случаях и вирусологическое и бактериологическое. Производилось антропометрическое исследование трупа ребенка. В качестве критериев оценки брали показатели, которые приведены в справочнике "Морфологические константы детского организма" (Доскин В.А. и соавт., 1997) и монографии "Эмбриогенез и возрастная гистология внутренних органов человека" (Волкова О.В. и соавт., 1976), "Иммуноморфология детских инфекций" (Гусман Т.С., 1975) [58, 187, 188].
Рис. 2.1. Организация исследования
Биологические ткани, которые забирались во время вскрытия трупа, фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина и жидкости Карнуа и исследовались микроскопически с использованием окраски препаратов гематоксилином и эозином, ШИК-реакции, по Ван-Гизону и Бреме.
Одновременно с изучением актов судебно-медицинских исследований трупов детей первого года жизни изучался протокол осмотра места происшествия (место случая смерти ребенка), где указаны обстоятельства смерти ребенка.
Из паспортных данных, которые находились в акте вскрытия, устанавливалась эпидемиологическая обстановка, анамнез ребенка.
Согласно комплексу выявленных клинико-морфологических данных, было использовано групповое наблюдение по предложенным рядом авторов критериям [59, 189, 190]:
- первую группу составляют наблюдения, в которых у умерших детей нет клинических и патологоанатомических признаков какого-нибудь заболевания, эти случаи отнесены к СВСГР;
- во вторую группу включены наблюдения, в которых отсутствуют или минимально выражены клинические симптомы перед смертью, и есть минимальные по своему значению признаки заболевания, по данным вскрытия, явно недостаточные для объяснения летального результата; в этих случаях как основной диагноз выставляется СВСГР, а сопутствующий - то заболевание, признаки которого выявлены;
- третья группа - те случаи, когда есть клинические или патологоанатомические признаки жизнеугрожающего состояния, достаточные по своей значимости для наступления смерти и объяснения механизма летального результата (в подобных случаях основным диагнозом является данное заболевание);
- случаи насильственной смерти.
Одновременно руководствовались рекомендациями ряда авторов [187, 191], которые предлагают все случаи внезапного наступления смерти классифицировать таким образом:
- отсутствие каких-либо для объяснения причин смерти патологоанатомических и клинических данных;
- минимальные патологоанатомические изменения при отсутствии клинических данных при наличии заболевания;
- признаки заболевания, которые по своему проявлению могут оцениваться как причина смерти.
Таким образом, последняя группа отвечает "объяснимой" смерти (по сути внезапной смерти на фоне жизнеугрожающего состояния), а первые две отвечают "необъяснимой" смерти (то есть СВСГР).
Также руководствовались классификацией патологоанатомических находок у внезапно погибших детей первого года жизни [191], в которой автор выделяет следующие градации:
- полное отсутствие патологоанатомических находок на уровне диспластических и дисморфологических изменений (стигм дизэмбриогенеза) - 1 балл;
- аутопсические находки незначительного значения, которые не могут послужить адекватным объяснением причин наступления смерти (инфекция верхних дыхательных путей, катаральный отит) - 2 балла;
- бронхит или локализованная пневмония, гнойный отит, то есть состояния, при которых ребенок нуждался бы в терапии, но явных признаков угрозы для его жизни нет - 3 балла;
- патологоанатомические находки, которые следует трактовать как очевидную причину наступления смерти (распространенная пневмония, менингит, грубые врожденные пороки развития) - 4 балла.
Для достоверной констатации скоропостижной смерти (а, следовательно, для исключения СВСГР как основного диагноза) необходима сумма баллов 6 и более. В остальных случаях диагноз СВСГР приемлем. Исходя из этих критериев, нами были проанализированы и пересмотрены все случаи смерти грудных детей в Донецкой области за 10 лет.
Проведенный анализ случаев внезапной смерти детей позволил пересмотреть диагнозы в пользу СВСГР и разработать схему описания протокола судебно-медицинского исследования трупа ребенка первого года жизни, позволившую решать вопрос о диагнозе "СВСГР" (приложение 1).
На основании данных, полученных в результате анализа амбулаторных карт беременных, историй родов, историй развития новорожденных, телефонных опросов женщин, дети которых умерли от СВСГР, был создан опросник, включающий в себя данные о матери и ребенке, впоследствии умершем от СВСГР (приложение 2).
С целью изучени