ГЛАВА 2
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика больных и организация исследования
Объектом настоящего исследования были больные в возрасте 50-78 лет, госпитализированные в 2000-2003 гг. в городскую клиническую больницу №7 г. Харькова (Городской центр острой цереброваскулярной патологии и ведущее лечебное учреждение города, оказывающее помощь больным с инсультом, с районом обслуживания более 1 миллиона жителей), имевшие заключительный диагноз ОИИ в бассейне одной из сонных артерий и доставленные в стационар в период от 6 часов до 3-х суток от начала заболевания.
Все диагнозы, фигурирующие в исследовании, устанавливались в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-Х) [69, 90]. ОИИ в каротидном бассейне ("Инфаркт мозга" в МКБ-Х) диагностировался по критериям ВОЗ и принятым в нашей стране принципам (вновь возникший очаговый неврологический дефицит, сохраняющийся более 24 часов и имеющий в основе ОЦИ в бассейне сонной артерии при условии исключения геморрагического характера процесса) [27, 164]. ОИИ у всех выживших пациентов был верифицирован ЯМРТ мозга, а у умерших больных - ЯМРТ и/или аутопсией. Диагнозы заболеваний и состояний, которые учитывались в качестве факторов риска, были подтверждены медицинскими документами и/или данными соответствующих дополнительных исследований и консультациями специалистов.
Исключались из исследования больные, которые имели только изолированные нетипичные неврологические симптомы в виде дизартрии или атаксии, судорожный припадок в структуре дебюта заболевания, ОИИ как осложнение другого известного острого заболевания или хирургического вмешательства, грубый предшествующий неврологический дефицит, декомпенсацию тяжелых сопутствующих заболеваний, включая патологию сердечно-сосудистой системы, печени и почек, острые системные и местные инфекции, эндогенные психические болезни, злокачественные новообразования, обострение системных заболеваний соединительной ткани или иных процессов аутоиммунной природы. Другими критериями исключения были диагностированный в ходе стационарного лечения геморрагический инсульт, смерть в течение первых суток, выраженная гипогликемия (глюкоза менее 3 ммоль/л), ТТ свыше 39 ?С и артериальная гипотензия (АД ниже 90/60 мм рт. ст.) при поступлении в стационар и невозможность оценить исход инсульта на 30 сутки от начала заболевания.
При госпитализации, помимо невролога, всех больных осматривал анестезиолог-реаниматолог, специализирующийся в области интенсивной терапии при инсультах, терапевт и нейрохирург. На основании оценки тяжести состояния и компенсации жизненно важных функций коллективно принималось решение о необходимости помещения больного в специализированное отделение анестезиологии и интенсивной терапии (нейрореанимацию), палату интенсивной терапии или обычную палату ангионеврологического отделения. Все больные получали стандартное базисное и дифференцированное (специфическое) лечение в соответствии с принятыми в настоящее время рекомендациями [21, 28, 113, 129, 253, 434]. Базисное лечение инсульта проводилось всем пациентам и включало оценку и коррекцию нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, контроль и коррекцию водно-электролитного баланса, уровня АД, и иногда лечение повышенного внутричерепного давления и судорожных приступов, а также профилактику системных осложнений (тромбозы и тромбоэмболии, пневмонии, инфекции и пролежни). Специфическое лечение охватывало антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель), и подкожное введение малых доз антикоагулянтов, ноотропные препараты, стимуляторы метаболических процессов (милдронат, солкосерил, актовегин), антиоксиданты (витамины А и Е, эмоксипин) и другие средства, назначенные лечащими врачами.
Для получения необходимых показателей каждый больной был подвергнут тщательному клинико-инструментальному и лабораторному исследованию в течение 72 часов с момента госпитализации. Этот период времени был выбран как необходимый и достаточный на основании потребности, с одной стороны, полноценно исследовать все показатели и, с другой стороны, - максимально рано определить прогноз при ОИИ, а также исходя из нашего опыта и данных других исследований [455, 456]. По данным собственного исследования и формализованной истории болезни на каждого пациента была заполнена специально разработанная нами регистрационная форма, включавшая все вышеуказанные сведения.
2.2. Набор предположительно наиболее значимых прогностических показателей и определение параметров исхода ОИИ в каротидном бассейне
Для изучения прогностических критериев при ОИИ в каротидном бассейне было проведено аналитическое исследование, в основу которого положена гипотеза о связи показателей-предикторов с параметрами исхода. На основании анализа данных литературы и собственных исследований был отобран набор клинических, инструментальных и лабораторных показателей -независимые показатели Х, которые являются потенциальными предикторами 30-дневного исхода ОИИ в каротидном бассейне, а также определены прогнозируемые события, характеризующие исход заболевания - зависимые параметры Y (таблицы 2.1 и 2.2) [119, 407]. У части больных при поступлении были исследованы концентрации провоспалительных (ИЛ-1?, ИЛ-6, ФНО-?) и противовоспалительных (ИЛ-4) цитокинов, что позволило оценить связь этих показателей между собой, с другими предполагаемыми предикторами и исходом ОИИ.
Таблица 2.1.
Качественные (номинальные и категориальные) показатели - предикторы исхода ОИИ в каротидном бассейне
ПоказательШифрКодировкаПолПОЛМужчины - 1
Женщины - 0Величина очага инфаркта мозгаВОИМелкий - 1
Средних размеров - 2
Обширный - 3Пораженное полушарие (бассейн ВСА)ППШЛевое - 0
Правое - 1Исходный уровень сознанияИУБЯсное сознание - 1
Оглушение - 2
Сопор - 3
Кома - 4ДисфагияДСФНет - 0
Есть - 1Диагноз "сахарный диабет" (E 10 - E 14) СДНет - 0
Есть - 1Диагноз "ишемическая болезнь сердца" (