Ви є тут

Особливості перебігу та лікування негоспітальної пневмонії на стаціонарному етапі з урахуванням клініко-етіологічних факторів.

Автор: 
Попович Ярослава Василівна
Тип роботи: 
Дис. канд. наук
Рік: 
2007
Артикул:
0407U001020
129 грн
Додати в кошик

Вміст

РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Епідеміологічне дослідження хворих на НП
З метою визначення тяжкості перебігу НП та факторів, що сприяли госпіталізації хворих, проведено ретроспективний аналіз 235 історій хвороби пацієнтів з НП, які знаходились на лікуванні у терапевтичному відділенні у 2003 р. При розгляді історій хвороби ми оцінювали:
1) клінічний перебіг НП;
2) анамнез життя пацієнта (зловживання алкоголем, вживання наркотичних речовин, перенесені захворювання та ін.), наявність супутньої патології;
3) результати лабораторних та інструментальних методів дослідження;
4) виникнення ускладнень захворювання;
5) тривалість госпіталізації хворих.
Для оцінки тяжкості перебігу НП визначали несприятливі прогностичні фактори ризику летального кінця, що надані в "Інструкції про негоспітальну пневмонію", затвердженої наказом МОЗ України від 28.10.2003 р. № 499:
Несприятливі прогностичні фактори ризику летального кінця
1. Основні
* порушення свідомості;
* частота дихання 30 за 1 хв та більше;
* артеріальна гіпотензія (систолічний артеріальний тиск ?90 мм. рт. ст. та / або діастолічний артеріальний тиск ? 60 мм. рт. ст.;
* азот сечовини > 7,0 ммоль/л.
2. Додаткові
* двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду, плевральний випіт (за даними рентгенологічного обстеження);
* гіпоксемія (SaО <90% або РаО <60 мм.рт.ст.);
3. Фактори, які були у хворого до початку захворювання на НП
* вік 50 років та старше;
* наявність супутнього захворювання (ХОЗЛ, бронхоектатична хвороба, злоякісні новоутворення, цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність, застійна серцева недостатність, хронічні захворювання печінки, цереброваскулярні захворювання, хронічний алкоголізм, наркоманія).
Згідно цієї схеми, пацієнти з відсутністю несприятливі прогностичних факторів підлягають амбулаторному лікуванню, однак можуть бути госпіталізовані при наявності негативних соціальних факторів. Хворих, які мають хоча б один з основних факторів, необхідно госпіталізувати. Для пацієнтів, які мають додаткові або фактори, які були у хворого до початку захворювання на НП, при вирішенні питання про місце лікування (амбулаторно чи в умовах стаціонару) слід виходити з позиції конкретної клінічної ситуації.
У пацієнтів з нетяжким перебігом пневмонії, без наявності несприятливих прогностичних факторів визначали модифікуючі фактори і/або загострення супутньої патології та враховували соціальні обставини, що могли явитись причиною госпіталізації хворого. Виявлення у пацієнта модифікуючих факторів дає змогу передбачити ймовірних збудників пневмонії та визначитись стосовно тактики ведення хворого, а саме у виборі місця лікування. Із модифікуючих факторів аналізували наступні:
* вік старше 65 років;
* терапія ?-лактамами, яку проводили протягом останніх 3-х місяців;
* хронічний алкоголізм;
* імунодефіцитні захворювання/стани, в тому числі лікування системними глюкокортикостероїдами;
* супутні серцево-судинні та бронхолегеневій захворювання;
* множинні супутні захворювання внутрішніх органів;
* антибактеріальна терапія з приводу інших захворювань;
* соціальні фактори.
2.2. Клінічна характеристика обстежених хворих

У дослідження було включено 104 хворих на НП нетяжкого перебігу середнім віком 48,6 ± 4,64 років, які знаходились на лікуванні у 6-ій та 9-ій міських клінічних лікарнях м. Дніпропетровська протягом 2003-2006 рр. Контрольну групу склали 22 практично здорових осіб без наявних ознак пульмонологічних захворювань та іншої патології внутрішніх органів.
Формулювання діагнозу НП проводили за матеріалами "Інструкції про негоспітальну пневмонію у дорослих: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія", затвердженої наказом МОЗ України від 28.10.2003 р. № 499.
Діагноз НП вважали верифікованим за наявності у хворого рентгенологічно підтвердженої інфільтрації легеневої тканини та не менше 2-ох клінічних ознак із наступних:
- гострий початок захворювання з температурою тіла вище 38° С;
- кашель з виділення мокротиння;
- фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене, жорстке або бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та / або крепітації);
- лейкоцитоз (понад 10 х 109/л) та/або паличкоядерний зсув лейкоцитарної формули вліво (понад 10 %).
Усім пацієнтам проводили регулярні клінічні обстеження, оцінювали дані рентгенографії, результати загальноклінічних аналізів (крові, сечі), біохімічного аналізу крові (рівень азоту сечовини крові, глюкози крові), виконували ЕКГ-дослідження. Більш докладно параметри, які реєструвались у динаміці захворювання наведені у підрозділі "методи досліджень". Забір мокротиння для мікробіологічного дослідження проводився відповідно до рекомендацій вітчизняних та міжнародних стандартів. У клініці проводились фарбування мокротиння по Граму та інтерпретація результатів. Доставка матеріалу в лабораторію здійснювалась не пізніше 2 годин після його забору.
Комплексна базова терапія надавалась хворим згідно зі схемами передбаченими в "Інструкції про негоспітальну пневмонію", затвердженої наказом МОЗ України від 28.10.2003 р. № 499. Стартова АБТ була емпіричною та враховувались результати отримані при бактеріоскопії мазка мокротиння. Після одержання результатів бактеріологічного дослідження, та даних про внутрішньоклітинних збудників отриманих методом ПЛР (Mycoplasma spp., Clamydophila spp.) при необхідності проводилась корекція терапії. Визначалась клінічна та мікробіологічна ефективність застосованих препаратів та безпека терапії.
В дослідження включались хворі, які належали до II та III груп НП, не включались пацієнти IV групи з тяжким перебігом НП. Хворі були розподілені на дві групи:
Група -1 (Г-1) - 33 пацієнти, що відносились до II групи НП, які мали супутню патологію і / або модифікуючи факто