РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Проведено повне клінічне обстеження 255 хворих на негоспітальну пневмонію (НП), які перебували на стаціонарному лікуванні впродовж 1999 - 2006 років у пульмонологічному відділенні 1120 Центрального військового клінічного госпіталю Західного оперативного командування, терапевтичному відділенні 1 міської клінічної лікарні імені Князя Лева, які є клінічними базами кафедри факультетської терапії.
Повне клінічне обстеження (КО) хворого включало збір даних анамнезу, фізикальний огляд пацієнта, рентгенографію органів грудної клітки у прямій та боковій проекціях, загальні аналізи крові та сечі, дослідження крові з вени із визначенням показників креатиніну, сечовини, загального білка, білірубіну, аспартатамінотрансферази (АСТ), аланінамінотрансферази (АЛТ), глюкози, фібриногену; проведення бактеріологічного дослідження.
Критеріями для включення в спостереження пацієнтів були гострий початок хвороби поза медичними закладами, наявність відповідних скарг (на кашель, біль в грудній клітці, пов'язаний із диханням, гарячку); наявність при фізикальному обстеженні локального посилення голосового тремтіння, притуплення перкуторного звуку, ослабленого везикулярного або бронхіального дихання із можливими дрібно-міхурцевими хрипами чи крепітацією, шумом тертя плеври; виявлення на рентгенографії органів грудної клітки локального посилення легеневого рисунка або пневмонічної інфільтрації, які були раніше відсутні.
Спостереження включало наступні етапи:
* обстеження 255 осіб, що включало КО, а також одноразовий забір венозної крові на момент госпіталізації хворих із метою вивчення факторів, що можуть впливати на прогноз перебігу хвороби, для з'ясування впливу вмісту досліджуваних параметрів метаболізму ліпідів крові, на тяжкість перебігу НП;
* обстеження 123 пацієнтів із усієї групи, що включало КО, а також дворазовий забір крові із вени: перший - під час розпалу хвороби, другий - після досягнення клінічного, рентгенологічного і лабораторного видужання пацієнтів, з метою оцінки ефективності лікування . Цих хворих розділено на підгрупи:
o 98 осіб - ті, які отримували основне етіотропне лікування НП за рекомендованими схемами [5].
o 25 пацієнтів, до основної терапії НП яких було додано антиоксиданти ретинолу пальмітату в добовій дозі 100 000 МО і б - токоферолу 0,1 г / добу.
2.1 Характеристика хворих
2.1.1 Клінічна характеристика хворих
НП діагностували на основі даних КО, описаних вище. Перебіг пневмонії розцінювали як тяжкий [132, 133] за наявності одного або кількох ускладнень (ексудативний плеврит, гостра дихальна недостатність ІІ, ІІІ ст., міокардит, перикардит, порушення функції нирок, токсичне ураження печінки, інфекційно-токсичний шок І, ІІ ст. - 99 хворих (рис. 2.1). До критеріїв тяжкого перебігу відносили також наявність наступних змін у різних поєднаннях (37 пацієнтів):
* наявність гемодинамічних змін (тахікардія, що не відповідає ступеню вираженості гарячки, систолічний артеріальний тиск менше 90 мм рт.ст., діастолічний артеріальний тиск менше 60 мм рт.ст.) - 17 осіб,
* значне двостороннє і / або прогресуюче ураження легень - 7 хворих,
* рівень фібриногену крові більше 10 г/л - 2 пацієнтів,
* рівень креатиніну більше 107 мкмоль/л - 6 осіб,
* наявність в периферійній крові лейкоцитів більше 20 тис./мкл - 5 пацієнтів,
* кількість паличкоядерних нейтрофілів більше 10 % - 14 осіб.
Рис.2.1. Частота ускладнень негоспітальної пневмонії.
Ускладнення хвороби діагностували на основі відповідної клінічної картини, а також результатів додаткових обстежень.
Діагноз дихальної недостатності базувався на змінах газового складу крові та даних спірометрії.
Ексудативний плеврит верифікували за даними рентгенографії органів грудної клітки у прямій та боковій проекціях, ультразвукового дослідження плевральних порожнин через міжреберні проміжки, лікувально-діагностичної пункції плевральної порожнини з наступним цитологічним, біохімічним та мікробіологічним дослідженням отриманого вмісту.
Міокардит, перикардит підтверджували електро- та ехокардіографією у динаміці, визначенням рівня КФК, ЛДГ крові.
Токсичне ураження печінки виявляли при підвищенні рівня АСТ та АЛТ, загального білірубіну крові за умови негативних маркерів вірусних гепатитів HBsAg, antiHCV.
Ураження нирок діагностували за протеїнурією, рівнями креатиніну, сечовини крові, величиною клубочкової фільтрації (КФ).
Інфекційно-токсичний шок (ІТШ) та його стадії діагностували за даними артеріального тиску (АТ), пульсу, центрального венозного тиску (ЦВТ), діурезу, кислотно-лужного стану крові, показників водно-сольового обміну, креатиніну, сечовини крові, фібриногену, антитромбіну ІІІ, протромбінового часу, толерантності плазми до гепарину, активованого часу рекальцифікації.
Для аналізу прогнозу перебігу НП 255 хворих розділено на 2 групи: перша (І) - з нетяжким перебігом пневмонії (НТНП) - 119 пацієнтів (відповідає ІІІ групі хворих згідно Наказу МОЗ України № 499 від 28.10.2003 р.), друга (ІІ) - з тяжким перебігом (ТНП) за описаними вище критеріями [132, 133] - 136 хворих (відповідає ІV групі хворих згідно Наказу МОЗ України № 499 від 28.10.2003 р.).
Серед обстежених хворих на НП переважали чоловіки 95,3 ± 1,3 %. У групі з тяжким перебігом пневмонії істотно менше спостерігалося жінок - 0,7 % у ІІ групі, ніж у І-ій - 8,4 ± 2,5 % (р < 0,05). Розподіл хворих по групах за статтю подано у табл. 2.1.
Таблиця 2.1
Розподіл хворих з негоспітальною пневмонією за статтю
Стать
Загальна група
Групи за перебігом хворобиІІІЧоловіки95,3 ± 1,391,6 ± 2,5*99,3 ± 0,7*Жінки4,7 ± 1,38,4 ± 2,5*0,7 ± 0,7* Примітка. * Розбіжність між І та IІ групами істотна (р ? 0,05).
Переважна більшість хворих на пневмонію були молодими, за віком групи з нетяжкою та тяжкою пневмонією не відрізнялись (середній вік у першій групі - 29,6