ГЛАВА 2
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИМОЗГОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ
Изучение травматических внутримозговых кровоизлияний базировалось на методологии клинической эпидемиологии в соответствии с принципами доказательной медицины.
Учитывая сложность и многогранность проблемы ТВМК было изучено максимально доступное число травмированных с этой патологий.
На базе Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения и Донецкого НИИ травматологии и ортопедии за период с 1996 по 2004 гг. было изучено 469 историй болезни с травматическими очаговыми внутримозговыми кровоизлияниями у пострадавших в возрасте старше 15 лет.
Распределение наблюдений по полу и возрасту представлено в таблице 2.1.
Таблица 2.1.
Распределение пострадавших с травматическими внутримозговыми кровоизлияниями по полу и возрасту (в %; М±m)
Возраст
(лет)П о лИ т о г оМужскойЖенский15-247,25±1,201,07±0,478,32±1,2725-3411,30±1,462,99±0,7914,29±1,6235-4415,14±1,651,49±0,5616,63±1,7245-5418,98±1,812,99±0,7921,96±1,9155-6414,93±1,643,41±0,8418,34±1,7965-7411,30±1,465,33±1,0416,63±1,7275 и старше1,49±0,562,35±0,703,84±0,89В с е г о 80,38±1,8319,62±1,83100,00±0,00
Рисунок 2.1. Алгоритм изучения травматических внутримозговых кровоизлияний
Сложность задач настоящего исследования, определило последова-тельность его проведения (рис 2.1).
Для клинико-эпидемиологического изучения ЧМТ в настоящее время не существует определенных методик и поэтому была использована программно-вычислительная медицинская информационная система "Медик-ЧМТ" [110] (рис.2.2). Программирование МИС осуществлено в программной среде для разработки приложений баз данных Power Builder 6.5 с использованием системы SQL Anywhere 5.5.04.
Рисунок 2.2. Интерфейс МИС "Медик-ЧМТ" с открытой панелью фильтров для кодирования и обработки полученной информации.
Используя систему кодирования медицинской информации, состоящую из 126 признаков ЧМТ, включая паспортные данные пострадавшего, место жительства, работы, данных общего состояния, неврологического статуса, результаты рентгенологического и компьютерно-томографического исследования, объема и характера оказанной помощи. Кроме этого каждый признак (или симптом) по степени выраженности подразделялся до 10 градаций.
Разработка полученной информации проводилась с использованием специальных программ-фильтров, встроенных в основную программу. Доступ к ним осуществляется через каскадные панели (f- специальный значок). В систему панелей включены следующие элементы :
а) панель фильтров; б) панель сортировки; в) панель замен; г) панель форм; д) панель масштабирования (рис.2.2).
С помощью МИС "Медик -ЧМТ" собрана информация о 27289 случаях ЧМТ за период 1996-2004г.г. ТВМК составили 1,7% всей изученной ЧМТ.
Повышение эффективности оказания помощи пострадавшим с травматическими внутримозговыми кровоизлияниями невозможно без оптимизации диагностических и лечебных мероприятий, оценки их эффективности.
Существенное значение в успешном оказании помощи пострадавшим с ТВМК имеет правильная оценка получаемой информации о больном, своевременная диагностика и выбор оптимального метода лечения.
Большую роль в выборе тактики оказания помощи пострадавшим с ТВМК играет сопоставление объема кровоизлияния с уровнем нарушения сознания по шкале ком Глазго.
Как видно из представленной таблицы (табл. 2.2), у более половины пострадавших объем кровоизлияния составил до 40 мл; у 1/3 - величина кровоизлияния доходила до 90 мл. Менее чем в 14 % наблюдений объем травматических внутримозговых кровоизлияний был более 90 мл.
Таблица 2.2.
Зависимость состояния сознания от объема кровоизлияния
(в %; М±m)
Объем кровоизлияния
(в мл )Состояние сознанияИ т о г оЯсноеОглушениеСопорКомаДо 4024,95±2,0018,12±1,786,18±1,126,82±1,1656,08±2,29До 908,10±1,2612,15±1,514,69±0,985,33±1,0430,28±2,1291-1200,21±0,213,41±0,841,49±0,562,56±0,737,68±1,23121 и более0,21±0,211,92±0,630,85±0,422,99±0,795,97±1,10В с е г о33,48±2,1835,61±2,2113,22±1,5617,70±1,76100,00±0,00
При этом величине кровоизлияния до 40 мл в 41,1% случаев соответствовало ясное или оглушенное состояние сознания, в то время как кровоизлияниям до 90 мл этот уровень сознания был отмечен только в 20,2% наблюдений. При величине внутримозгового кровоизлияния более 91 мл ясное состояние сознания встретилось только в 2 случаях и в этой группе превалировало выраженное нарушение сознания вплоть до комы.
Результаты объективного обследования, включая компьютерную томографию головного мозга, позволяет прижизненно выявить характер и локализацию травматических изменений головного мозга, оценить тяжесть состояния пострадавшего. Однако сопоставить результаты клинико-неврологического исследования с данными КТ-диагностики и спрогнозировать исход течения травмы в зависимости от выбранной тактики ведения пострадавших, даже опытным клиницистам не всегда бывает просто.
Кроме визуальной оценки результатов КТ исследования, определяли степень смещения его срединных структур (в мм), форму и локализацию кровоизлияния, его объем, выраженность отека мозга и состояние ликворной системы.
Величину внутримозгового кровоизлияния определяли по формуле, предложенной для определения объема гематомы [44, 56].
V= х А х В х С,
Где V - объем очага; А, В и С - его основные диаметры.
Вначале определяли объем плотной части травматического очага, затем весь объем. После вычитания из общего объема очага объема его плотной части получали объем его гиподенсивной части, что соответствовало величине окружающего отека.
Объективизировать выбор метода лечения пострадавших с ТВМК (хирургический или консервативный), возможно только, применяя информационные технологии, позволяющие комплексно оценить полученные да