РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Для вирішення поставлених задач та досягнення мети дослідження проведено обстеження та простежено наслідки вагітності у 145 жінок із безпліддям в анамнезі, які перебували на лікуванні або народжували у 2005 - 2006 роках у Львівському державному обласному перинатальному центрі. Вік вагітних коливався від 22 до 45 років (в середньому 35,3 ± 3,7 роки), переважна більшість пацієнток (91 - 62,8 %) належала до вікових груп 30 - 35 і 36 - 39 років.
Критерієм розподілу вагітних на групи спостереження був метод лікування безпліддя, внаслідок якого наступила вагітність. Першу групу склали 90 вагітних, у яких вагітність наступила внаслідок екстракорпорального запліднення (ЕКЗ) з переносом ембріона у порожнину матки; другу - 25 жінок, у яких вагітність наступила після лапароскопічних втручань; у третю групу віднесли 30 вагітних, у яких вагітність наступила внаслідок медикаментозної індукції овуляції.
Вагітні кожної з трьох груп були розділені на підгрупи: у підгрупах 1А, 2А і 3А ведення вагітних здійснювалось із застосуванням запропонованих нами діагностично-профілактичних і лікувальних заходів, у підгрупах 1В, 2В і 3В вагітні отримували загальноприйняту терапію.
Контрольну групу склали 50 жінок з вагітністю, яка була зачата у природному циклі.
Всім вагітним проводилось обстеження на сифіліс та ВІЛ/СНІД. Клінічні обстеження, об'єктивне загально-соматичне та акушерське обстеження проводили рутинними методами.
Клініко-лабораторне обстеження вагітних проводили при першому зверненні, у першому (10-11 тижнів), другому (19-21 тиждень) та третьому (36-37 тижнів) триместрах вагітності. Виконували загальні клінічні аналізи крові та сечі, визначали показники пігментного та білкового обмінів, протеїнограму, електроліти, глюкозу крові, коагулограму [51, 75].
Ефективність запропонованого комплексу лікувально-профілактичних заходів оцінювали за результатами клініко-лабораторного обстеження, гормонального дослідження функції фетоплацентарного комплексу (ФПК), кардіотокографії (КТГ), ехографії, оцінки стану новонародженого за шкалою Апгар.
2.1. Ультразвукове і доплерометичне дослідження
Ультразвукове обстеження вагітних проводилося за допомогою апарату "Phillips - 5000" з використанням абдомінального і вагінального датчиків [20, 127]. Експозиція ультразвукового обстеження складала 20 - 30 хвилин. У ході обстеження визначали біометричні, морфологічні та патофізіологічні особливості плода. Проводилась ультразвукова фетометрія за загальноприйнятою методикою (стандартна оцінка плода з отриманням основних біометричних показників і описом стану внутрішніх органів), визначався біофізичний профіль плода, розміри, ехографічна структура, ступінь зрілості плаценти.
Для виявлення ультрасонографічних маркерів плацентарної недостатності проводили оцінку розвитку плаценти за критеріями P.Grannum (1979), при цьому аналізували стан структурних компонентів плаценти (хоріальної та базальної пластин і плацентарної речовини): 0 ступінь - плацентарна тканина однорідна, чітко окреслена, хоріальна пластинка рівна, базальна частина не виділяється; I ступінь - хоріальна пластинка стає хвилястою, в паренхімі плаценти виявляються невеликі розсіяні ехопозитивні включення; II ступінь - в паренхімі плаценти виявляються розташовані вздовж базальної мембрани ехопозитивні включення, хоріальна пластинка має заглибини, що не доходять до базальної мембрани; III ступінь - в хоріальній пластинці заглиблення доходять до базальної мембрани, в паренхімі плаценти виявляється значна кількість щільних ехопозитивних включень.
Маркерами інфекційного ураження плаценти вважали, згідно даних літератури, нерівномірне її потовщення, неоднорідну акустичну щільність, ранню появу дольчастості і візуалізацію базальної мембрани, неправильної форми розширення міжворсинкового простору, зміну кількості і якісних характеристик амніотичної рідини. Для оцінки кількості амніотичної рідини використовували загальноприйняті критерії: для багатоводдя - виявлення ехонегативних великих просторів у порожнині матки із збільшеною руховою активністю плода, маловоддя - значне зменшення ехонегативних просторів та вираховували індекс амніотичної рідини (сума величин вертикальних стовпчиків амніотичної рідини у чотирьох квадрантах матки) з побудовою графіку для динамічної оцінки індексу амніотичної рідини (АІ).
Дослідження матково-плодово-плацентарного кровообігу проводили на ультразвуковому апараті "Phillips - 5000" шляхом імпульсної доплерометрії кровоплину у маткових артеріях, артерії пуповини та внутрішній сонній артерії плода. Оцінку кривих швидкостей кровоплину проводили шляхом визначення систоло-діастолічного співвідношення (С/Д), пульсаційного індексу (ПІ) і індексу резистентності (ІР). С/Д розраховували як відношення максимальної систолічної та кінцевої діастолічної швидкостей кровообігу (С/Д = А/Д), ПІ - як відношення різниці між максимальною систолічною і кінцевою діастолічною швидкостями до середньої швидкості кровообігу (ПІ = (А-Д)/М), ІР - як відношення різниці між максимальною систолічною і кінцевою діастолічною швидкостями до максимальної систолічної швидкості кровообігу (ІР = (А-Д)/А), де А - максимальна систолічна швидкість кровообігу, Д - кінцева діастолічна швидкість кровообігу, М - середня швидкість кровообігу.
Порушення кровоплину у артеріальних судинах пуповини свідчить про порушення кровообігу у плаценті і може бути маркером і діагностично-прогностичним критерієм плацентарної недостатності та порушення стану плода. Інтегральним показником централізації кровообігу у плода як прояв дистресу є доплерометрично виявлене порушення кровоплину, що виражається у підвищенні індексів, появі нульового діастолічного, а при прогресуванні патологічних змін - реверсного кровотоку [20].
2.2. Кардіотокографія і дослідження біофізичного профілю плода
Кардіотокографію (КТГ), яка дає