РОЗДІЛ 2
Матеріали та методи дослідження
2.1. Клінічна характеристика обстежених хворих
З метою вивчення показників респіраторного статусу та патоморфологічних порушень у легенях нами було обстежено 97 постраждалих з ізольованою та сполученою закритою торакальною травмою віком від 20 до 60 років, які надійшли до відділення політравми ХМКЛШНМД ім. проф. О.І. Мєщанінова у період з 2003 до 2006 року. Серед причин виникнення травми дорожньо-транспортні пригоди становили 63%, падіння з висоти - 26%, хуліганські дії - 11%. Усі постраждалі згідно з клініко-анамнестичними даними не мали до госпіталізациї в лікарню хронічної патології з боку кардіо-респіраторної системи, яка б могла суттєво вплинути на перебіг торакальної травми. З метою визначення суб'єктивної оцінки больових відчуттів та задишки як критерії відбору враховувались наявність свідомості та продуктивного контакту з пацієнтом. Тому до дослідження не залучались постраждалі з травмою грудної клітки, які перебували у стані тяжкого алкогольного сп'яніння чи мали тяжку черепно-мозкову травму (рівень свідомості менш ніж 13 балів за шкалою ком Глазго), або психічні розлади. Окрім того, критерієм відбору вважали стабільність геодинамічних показників. До груп спостереження не ввійшли пацієнти, у яких протягом першої доби від моменту травми внаслідок тих чи інших причин тривалість ШВЛ становила більш як 12 годин.
Усі постраждалі залежно від виду знеболювання були розподілені на чотири статистичні групи. При цьому, у І, ІІ, та ІІІ групах, залежно від завдань дослідження, виокремлювалися дві підгрупи, які склали хворі з множинними переломами ребер (тобто не менш ніж три) та/або груднини без ураження легень, та з ушкодженням легеневої паренхіми (забій). У IV групі всі постраждалі мали закриту торакальну травму (ЗТТ), ускладнену контузією легень. Верифікацію діагнозу торакальної травми та її динаміку встановлювали на основі даних клінічного обстеження та результатів лабораторно-інструментальних методів дослідження (рентгенографія, електрокардіографія, волюмометрія, визначення газового складу крові та кислотно-лужного стану), які проводились у першу добу після стабілізації гемодинаміки, а потім на 3-ю та 5-у добу від моменту травми. Тяжкість ушкоджень анатомічних ділянок визначали за допомогою шкали ISS (Injury Severity Score) [108]. Ступінь пульмональних ушкоджень у динаміці оцінювали за шкалою LIS (Lung Injury Score) [46, 78]. Визначення стадії ГДН проводили згідно з класифікацією Кассіля В.Л. (1987) [19]. У пацієнтів з інтраплевральними травматичними об'ємами дослідження проводили після евакуації останніх.
Серед обстежених І групи було 37 (88,1%) осіб чоловічої статі та 5 (11,9%) жіночої, яким у складі стандартної інтенсивної терапії для знеболювання застосовувались парентерально наркотичні та/або ненаркотичні анальгетики. У цій групі ізольована ЗТТ була діагностована в 11 (26,2%) випадках, сполучена - у 31 (73,8%). При цьому в 13 (41,9%) випадках ЗТТ сполучалася з травмою опорно-рухового апарату, у 12 (38,7%) випадках з ЧМТ, та в 6 (19,4%) - з абдомінальною травмою. У 20 (47,6%) постраждалих ЗТТ супроводжувалась ушкодженням кісткового каркасу грудної клітки без уражень легень та у 22 (52,4%) хворих мали місце пульмональні ушкодження.
У ІІ групі (чоловіків 13 (72,2%), жінок 5 (27,8%)) знеболювання досягалось інтраплевральним введенням локального анестетика через дренаж за Бюлау- Петровим або через інтраплевральний катетер. Ізольована ЗТТ у цій групі становила 7 (38,9%), сполучена 11 (61,1%). Остання супроводжувалась ушкодженням опорно-рухового апарату у 5 (27,8%) випадках, ЧМТ та абдомінальною травмою - 4 (22,2%) і 2 (11,1%) відповідно. Множинні переломи ребер без легеневих ушкоджень виявлені у 7 (38,9%) постраждалих, і в 11 (61,1%) було діагностовано ураження легень у вигляді забою або забою-розриву.
Групу ІІІ склали постраждалі із ЗТТ, яким знеболювання здійснювалось за допомогою введення місцевого анестетика в субплевральний простір через катетер. Серед них осіб чоловічої статі було 13 (76,5%), жіночої - 4 (23,5%), у яких ізольована та сполучена закрита травма грудної клітки була виявлена у 4 (23,5%) та 13 (76,5%) пацієнтів відповідно. У структурі сполученої ЗТТ травма опорно-рухового апарату станвила 8 (47,1%), ЧМТ - 2 (11,8%), абдомінальна травма - 3 (17,6%). Ушкодження кісткового каркасу грудної клітки, яке супроводжувалось ураженням легеневої паренхіми внаслідок контузії, було діагностовано у 8 (47,1%) випадках, та 9 (52,9%) постраждалих не мали травми легень.
У IV групі (20 постраждалих) застосовувалась запропонована нами методика подовженої потенційованої субплевральної блокади. Усі пацієнти (чоловіків - 15 (75,0%), жінок - 5 (25,0%)) при госпіталізації мали множинні переломи ребер, ускладнені забоєм легень. Ізольована ЗТТ у цій групі становила 2 (10,0%), сполучена - 18 (90,0%). Остання супроводжувалась ушкодженням опорно-рухового апарату в 6 (30,0%) випадках, ЧМТ та абдомінальною травмою - 5 (25,0%) і 7 (35,0%) відповідно.
Клінічна характеристика обстежених груп постраждалих із ЗТТ детально подана в таблиці 2.1.
Таблиця 2.1
Клінічна характеристика обстежених груп постраждалих із ЗТТТяжкість
травми
за
ISS,
у балах
(M±?)
16,6±7,5
15,8±7,3
18,3±7,7
16,9±7,616,9±7,5ЗТТ - закрита торакальна травма, ЧМТ - черепно-мозкова травма, ЗАТ - закрита абдомінальна травма,
ТОРА - травма опорно-рухового апарату. Структура торакальних ушкоджень Сполучена ЗТТЗТТ +
ТОРА7
63
24
4632ЗТТ +
ЗАТ3
3-
21
2718ЗТТ + ЧМТ4
81
31
1523Ізольо-вана
ЗТТ6
53
43
1224Середній
вік
постраждалих
(M±?)
43,9±9,9