Раздел III
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
Лечение больных с обтурационной непроходимостью толстой кишки во всех случаях было комплексным и включало консервативные мероприятия, направленные на разрешение явлений непроходимости, уменьшение явлений эндогенной интоксикции и компенсацию нарушенных функций гомеостаза. Эти мероприятия начинались сразу при поступлении больных в стационар и входили в комплекс предоперационной подготовки.
Всем больным выполнялись мероприятия для очистки кишечника (клизмы, медикаментозная и пероральная стимуляция кишечника), коррекция гиповолемии, нарушений водно-электролитного и белкового обменов, сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений. Комплекс предоперационный подготовки проводился по общим схемам с учетом индивидуальных особенностей больных (выраженность нарушений гомеостаза и наличие сопутствующей патологии). В целом комплекс мероприятий, проводимых у больных обеих групп был однотипным и не имел существенных различий по качеству, объему и срокам проводимых мероприятий.
Оперативные вмешательства выполнялись под общей многокомпонентной анестезией с тотальной миорелаксацией и искусственной вентиляцией легких, после декомпрессии желудка и катетеризации мочевого пузыря.
Операции проводились через средне-срединную или нижнесрединную лапаротомию. Прежде всего выполняли тщательную ревизию брюшной полости для уточнения локализации и распространенности опухоли, состояния приводящей петли, наличия внутрибрюшных осложнений, региональных и отдаленных метастазов.
Дальнейший ход операции включал мобилизацию резецируемого отдела ободочной кишки, удаление пораженного участка кишки, восстановление непрерывности кишечника путем формирования первичного анастомоза. Завершали операцию окончательным гемостазом, санацией и дренированием брюшной полости.
В основной группе восстановление непрерывности кишечника осуществляли путем формирования инвагинационного анастомоза на трубке, которую также использовали для интраоперационного лаважа приводящих отделов толстой кишки и послеоперационной декомпрессии кишечника.
После мобилизации и резекции пораженного участка кишки на протяжении 2-3 см скелетировали приводящий и отводящий участки анастомозируемой кишки. На отводящем участке в 3 см от ее края накладывали 4 поддерживающие лигатуры. В приводящий участок кишки вводили широкопросветную ПХВ-трубку (с внутренним диаметром не менее 2 см) на глубину не менее 10 см, после чего на дистальный отрезок приводящего участка ободочной кишки фиксировали на трубке с помощью плотно завязанной циркулярной лигатуры, которая позволяла полностью герметизировать приводящий участок кишки. Через ПХВ-трубку осуществляли интраоперационный лаваж приводящих отделов толстой кишки в соответствии с разработанным способом (Декларационный Патент Украины №5105 А61В17/00. Заявка 20040705386 от 05.07.2004. Опубл. 15.02.2005 Бюл. №2). Для этого после герметизации приводящей петли кишки к внешнему концу трубки через переходник присоединяли резиновый шланг. Промывную жидкость порционно вводили в просвет кишки под визуальным и мануальным контролем, которую при наличии плотных каловых масс выдерживали в ее просвете для их размягчения (рис. 3.1).
Рис. 3.1. Методика интраоперационного кишечного лаважа.
Через ту же трубку промывную жидкость выводили в закрытую емкость. Процедуру выполняли до полной очистки кишки, то есть до появления чистых промывных вод. Такая методика позволяла без сложнотехнических приспособлений осуществить полноценную очистку кишки от каловых масс с минимальным риском загрязнения операционного поля. Затем заводили дистальный конец ПХВ-трубки в отводящий участок кишки и выводили ее трансанально. Приводящий участок кишки, фиксированный к проксимальному концу ПХВ-трубки, заводили в отводящий на глубину до 1 см, подтягивая ПХВ-трубку, и накладывали первый ряд серозно-серозных швов (рис. 3.2 - а). При дальнейшем продвижении трубки с фиксированным на ней приводящим участком кишки в отводящий участок производили инвагинацию стенки отводящего сегмента кишки на глубину до 2 см и формировали второй ряд швов с помощью ранее наложенных 4 поддерживающих лигатур и добавочных швов при необходимости (рис. 3.2 - б). Зона фиксации приводящего участка кишки к ПХВ-трубке некротизируется на 6-8 сутки и трубка может быть удалена из просвета кишки.
а) б)
Рис. 3.2. Формирование инвагинационного межкишечного анастомоза на трубке
Окончательный вид сформированного анастомоза представлен на рис. 3.3.
Рис. 3.3. Схема сформированного анастомоза на трубке:
1 - циркулярная лигатура
2 - первый ряд швов
3 - второй ряд швов
4 - приводящий участок кишки
5 - отводящий участок кишки
6 - широкопросветная ПХВ-трубка
Следует указать, что несмотря на предоперационную подготовку, полностью очистить кишечник от каловых масс до операции не представлялось возможным, а благодаря широкопросветной ПХВ-трубка можно было осуществить полноценно выполнить лаваж приводящего участка кишки интраоперационно.
Кроме этого, на внешней поверхности трубки были зафиксированы четыре пары медных кольцевидных электродов шириной 3 мм, которые позволяли осуществлять динамическое реографическое исследование путем внутрипросветной тетраполярной реографии (Декларационный патент Украины № №2278 А61В5/05. Заявка №2003054563 от 20.05.2003. Опубл. 15.01.2004 Бюл. №1.) (рис. 3.4).
Рис. 3.4. Устройство для внутриполостной тетраполярной реографии: 1 - полужесткая ПХВ-трубка; 2,3,4,5 - пары активных электродов; 6,7 - отводящие проводники; 8 - регистрирующее устройство (РПГ-2-02).
В зависимости от комбинаци