РАЗДЕЛ 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Материалом данной работы послужили результаты исследования 195 детей с нарушениями сердечного ритма. Из них 85 детей обследовано на стационарном этапе лечения - в кардиологическом отделении республиканской детской клинической больницы (г. Симферополь) и 117 детей на санаторном этапе реабилитации на базе детских санаториев города Евпатория: "Юбилейный", "Чайка", "Дружба" и "Здравница". 7 детей обследованы, как на стационарном, так и на санаторном этапах лечения. Группой контроля послужили 30 здоровых детей, сопоставимых по полу и возрасту. Биохимические исследования проводились в лаборатории кафедры патологической физиологии Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского МОЗ Украины.
2.1. Общеклинические методы исследования
У всех обследованных детей подробно анализировались анамнестические данные: течение беременности, характер родов, развитие на первом году жизни, перенесенные заболевания за истекший период времени. Анализировались факторы наследственности: наличие НСР у родителей и ближайших родственников, случаев внезапной сердечной смерти, наблюдения по поводу различной кардиологической патологии. Особое значение уделяли наличию жалоб, характерных для поражения центральной и ВНС, таким, как синкопе или его эквивалентам - головокружению, "чувству дурноты", "укачиванию в транспорте", головной боли; а также характеру патологических ощущений в области сердца. Осмотр детей проводился по общепринятым методикам. При оценке уровня артериального давления использовали рекомендации Украинского общества кардиологов по профилактике и лечению артериальной гипертензии (2001 г.) [179] и данные И.П. Березнякова (1999 г.) [35]. Для выявления сопутствующей патологии все дети консультировались ортопедом, отоларингологом, неврологом, окулистом, эндокринологом, стоматологом и при необходимости психиатром, гастроэнтерологом и другими специалистами. При осмотре детей оценивали состояние физического и полового развития с помощью центильных таблиц. У всех детей проводили исследование общего анализа крови, общего анализа мочи. С целью исключения активности воспалительного процесса проводился биохимический анализ крови на острофазовые показатели (СРБ, гаптоглобин, серомукоиды, АСЛО, ЦИК), исследовали электролитный состав крови (Са, К, Na, Cl).
2.2. Инструментальные методы обследования
Инструментальные методы обследования занимают особое место в обнаружении, диагностике, подборе эффективного лечения при НСР. Скринингом исследования больных с аритмиями предусмотрено обязательное проведение ЭКГ. По показаниям детям проводили ЭКГ исследование с физической нагрузкой, атропиновый тест [46]. Для определения состояния кровообращения в каротидном и вертебро-базилярном бассейнах проводили РЭГ. С целью выявления внутричерепной гипертензии исследовали Эхо-ЭГ, для обнаружения пароксизмальной активности головного мозга регистрировали ЭЭГ. Для исключения пороков развития сердца, определения гемодинамических показателей проводили Д-ЭхоКГ. Состояние изменений со стороны легких, гемодинамика малого круга кровообращения оценивалась с помощью рентгенографии органов грудной клетки.
2.2.1. Электрокардиография.
ЭКГ проводилось на 12-ти канальном компьютерном электрокардиографе "Cardio-Tens" (Харьков), а также в 12-ти отведениях на трехканальном электрокардиографе "Кардиомакс" ГХ-326U (Япония) в положении лежа в первой половине дня. Регистрация ЭКГ в вечернее и ночное время проводилась на одноканальном электрокардиографе ЭК1К-01.
Анализировались стандартные показатели поверхностной ЭКГ, измерялась продолжительность и амплитуда волны Р и Т, интервалов PQ и QT, зубцов Q, R и S. Оценка стандартной ЭКГ и диагностика НСР проводилась по рекомендациям и разработанным критериям М.Б. Кубергер, Н.А. Белоконь (1987) [31]; М.С. Кушаковским (1999) [109]; М.А. Школьниковой (1999) [216]; Л.М. Макарову (2001) [122]; М.К. Осколковой, О.О. Куприяновой (2001) [158].
2.2.2. Допплер-эхокардиография.
Д-ЭхоКГ проводилась на аппарате ультразвуковой диагностики типа НДУ 1500, фирмы "Филлипс" с использованием конвексного фазированного кардиологического датчика в положении лежа. Измерение показателей проводили из позиции длинной оси левого желудочка [30, 51, 195, 212]. С помощью эхокардиографии и сопряженной с ней импульсно-волновой допплерографии трансмитрального кровотока из четырехкамерной позиции левого желудочка дополнительно производили расчет времени изоволюмической релаксации, скорости раннего и позднего диастолического наполнения левого желудочка [285, 294]. При проведении Д-ЭхоКГ использовали методические рекомендации, разработанные Национальным медицинским университетом им. О.О. Богомольца [198]. За норму, измеряемых по стандартной методике приняты параметры, предлагаемые в тех же рекомендациях, показанные в табл. 2.1.
Таблица 2.1
Нормальные показатели УЗИ сердца у детей
Возраст4-7 лет7-11 лет12-15 летДиаметр аорты (см)2,0-2,62,3-2,92,3-3,1Раскрытие створок аортальных клапанов (см)1,3-1,71,5-1,81,5-1,9Левое предсердие (см)2,2-2,92,6-3,42,7-3,6Амплитуда открытия митрального клапана (см)1,6-2,11,9-2,32,0-2,4КДРЛЖ (см)3,7-4,44,2-4,74,4-5,3ТЗЛЖ (см)0,5-0,70,6-0,80,6-0,9ТМЖ (см)0,3-0,70,6-0,80,6-0,9Фракция выброса %71-8269-8071-83ПЖ в конце диастолы (см)1,2-1,61,3-1,71,4-1,8 Соединительнотканные дисплазии сердца классифицировали согласно рекомендациям Э.В. Земцовского (1998) [74]. Соединительнотканные дисплазии сердца при НСР представляют интерес, с одной стороны, как возможная причина их возникновения, с другой стороны, как возможное следствие гемодинамических нарушений при аритмиях [60]. Наряду с топографическим расположением аномальных хорд, представляющих, хотя и незначительное, но препятствие нормальному току крови в сердце, важен факт обнаружения в аномальных хордах пейсмекерных клеток [82, 163]. Так, при определенных условиях (психоэмоциональн