РОЗДІЛ 2.
МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Анатомічні обґрунтування методики внутрішньоартеріального введення цитостатиків у хворих на рак стравоходу.
На підставі даних, які були представлені в огляді літератури, ми поставили перед собою задачу розробити методику консервативного лікування хворих на РС із використанням ВАПХТ.
Враховуючи той факт, що методик ВАПХТ, адаптованих для застосування при РС, доки не існувало, розробку власної методики ми розпочали з вивчення анатомічних даних про кровопостачання стравоходу.
У нормі існує значна варіабельність артерій стравоходу. Шийний та верхньо-грудний відділи стравоходу мають білатеральне кровопостачання із правої та лівої a. thyreoidea inferior. Вони можуть починатися від щитоподібних стовбурів (88,5 %), підключичних (4,5 %), хребетних (0,8 %), загальних сонних артерій, від дуги аорти, або взагалі можуть бути відсутніми (6,2 %) [281]. Нижня щитоподібна артерія має калібр від 0,2 до 0,5 см. Вона починається в проекції грудинно-ключичного з'єднання та прямує медіально у вигляді дуги між загальною сонною та хребтовою артеріями, потім робить поворот униз. Довжина її сягає 2-7 см, а кінцеві гілки здіймаються догори. Таким чином, положення артерії у більшості випадків має характерну форму лежачої букви "S" [282]. У випадках відсутності нижньої щитоподібної артерії її заміщують: верхня щитоподібна артерія, особиста нижня щитоподібна артерія або колатеральні артерії інших судинних басейнів. Стравохідні гілки нижніх щитоподібних артерій кількістю 5-10 живлять шийний відділ стравоходу, далі проходять крізь верхню апертуру та спускаються в грудну порожнину нижче яремної вирізки. При наближенні до дуги аорти поступово зменшується їхній діаметр. Зліва судинна мережа більш розвинена, має 5 та більше гілок у порівнянні із протилежним боком, де частіше зустрічається 3-4 гілки. Це пов'язано із відхиленням шийного відділу стравоходу вліво від серединної лінії [283] (рис. 2.1).
Рис. 2.1
Особливості розташування нижньої щитоподібної артерії
1 - a.vertebralis, 2 - a.thoracica interna, 3 - tr. Thyreocervicalis, 4 - a.thyreoidea inferior, 5 - a.cervicalis ascendens, 6 - a.cervicalis superficialis, 7 - a.subscapularis, 8 - a.transversa colli, 9 - tr.costocervicalis, 10 - a.cervicalis profunda, 11 - a.intercostalis suprema
(Д.Лужа [284])
На рівні дуги аорти та нижче кровопостачання стравоходу досить розвинене, тому що в даній ділянці до нього підходять короткі, проте потужні аа. oesophagealis propria ant. et post., які починаються безпосередньо від грудної аорти, а також гілки від аа. bronchialis sinistra et dextra та від міжреберних артерій [285].
Кількість бронхіальних артерій не постійна - частіше з лівого боку маються дві, а з правого - одна. Даний варіант зустрічається у 40,6 % випадків, у останніх 59,4 % зустрічається до 5 бронхіальних артерій [286]. Зліва вони починаються від передньо-лівої стінки низхідної аорти на рівні 4-6 грудних хребців. Початок бронхіальних артерій зправа більш різноманітний. Найчастіше, права бронхіальна артерія починається поєднано із першою задньою міжреберною артерією [287].
У наддіафрагмальній ділянці до стравоходу прямують гілки a. phrenicae inferior sinistra та a. gastrica sinistra [288].
Ліва нижня діафрагмальна артерія може починатися від черевного стовбура або його гілок (ниркової або лівої шлункової), абдомінального відділу аорти, ниркової артерії. Частіше ліва нижня діафрагмальна артерія відходить від передньої поверхні аорти, безпосередньо під діафрагмою, на рівні IX грудного хребця. Довжина лівої нижньої діафрагмальної артерії до ділення дорівнює 4,8 см, діаметр - 0,83 мм [289]. Вона має вигнуту форму відповідно до куполу діафрагми. Стравохідні артерії кількістю 3-5 відходять від проксимального відділу лівої нижньої діафрагмальної артерії. Довжина їх сягає до 2,5 см, діаметр - 0,2-0,4 см. Частіше дві-три гілки йдуть до задньої та лівої стінки стравоходу біля діафрагми, а іноді вище її - до ThIX [290].
Ліва шлункова артерія починається від черевного стовбура як перша його гілка, а в 6 %-10 % випадків відходить безпосередньо від аорти [291] на рівні Th12-L2. На своєму шляху ліва шлункова артерія проходить між листками малого сальника до верхнього краю малої кривизни шлунка та далі прямує наверх та наліво. Проходячи по малій кривизні шлунка, ліва шлункова артерія утворює артеріальну дугу із правою шлунковою артерією. Гілки лівої шлункової артерії (6-12) поділяються на передній та задній стінках шлунка та розташовуються перпендикулярно його осі [292].
Ліва шлункова артерія кровопостачає, у більшості випадків, верхні дві третини шлунка. Довжина її дорівнює 6 (3-10 см), діаметр 0,3 (0,2-0,7 см) [293].
Стравохідні гілки лівої шлункової артерії забезпечують кровопостачання ділянки стравоходу до рівня на 3 см вище діафрагми. Перші, короткі гілки лівої шлункової артерії ледве досягають діафрагми, інші вздовж адвентиції стравоходу піднімаються вище, сягають рівня дев'ятого та, навіть, восьмого межребірья. Кількість стравохідних гілок a. gastrica sinistra складає 2-5, їх довжина коливається від 1,5 до 7 см, калібр - від 0,6 до 1,7 см. Задні стравохідні гілки прямують у висхідному направленні переважно до правої та задньої поверхні стравоходу [287]. Передні стравохідні гілки менш розвинені, вони кровопостачають передню та ліву, іноді праву поверхні стравоходу до отвору діафрагми.
Таким чином, можна виділити чотири ділянки стравоходу із відносно непоганим кровопостачанням: шийний, грудний (рівень від верхньої апертури грудної клітини до нижнього краю біфуркації трахеї), ділянка на 3 см вище діафрагми та черевний відділ [277,294].
2.2. Методика проведення ВАПХТ хворим на рак стравоходу та гастроезофагальний рак.
Селективну катетеризацію судин для проведення ВАПХТ виконували у відділенні рентгенендоваскулярної хірургії та реґіонарної хіміотерапії (зав. відд. проф. О.Г.Югрінов).
Селективна ВАХТ - це введення хіміопрепаратів без