РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1 Клінічна характеристика вагітних, роділей і породілей з важким гестозом
Для розв'язання поставлених задач були проаналізовані історії хвороб жінок, що з 1997 по 2001 рік знаходилися на лікуванні в пологових лікувальних закладах Донецької області, в клініці акушерства й гінекології №1, у відділеннях загальної, нейро- й акушерської реанімації Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання (ДОКТМО) з приводу прееклампсії різного ступеня важкості та еклампсії. Дослідження проводилися в пацієнток, для лікування яких залучалася бригада виїзного обласного спеціалізованого центру екстреної акушерської допомоги (ВОСЦЕАД).
При аналізі було виявлено 5 вікових груп вагітних із клінікою важкого гестозу: I група - 15-20 років; II група - 21-25 років; III група - 26-29 років; IV група - 30-35 років; V група - 36 і більше років. Частота розвитку важкого гестозу в I групі склала 27%; у II групі - 34%; у III групі - 13%; у IV групі - 14% і в V групі - 12%.
Здобуті дані свідчили про те, що жінки, які належать до I і II вікових груп найбільш "сприятливі" до розвитку важкого гестозу. Зокрема, вагітні I групи - за розвитком еклампсії чи гестозу з більш важким, злоякісним плином.
Вірогідними були дані про термін гестації й вагітності за кількістю, на фоні який розвинув важкий гестоз (табл. 2.1). За здобутими даними, в основу роботи покладені дані рандомізованого контролюємого клінічного обстеження 195 вагітних, роділей і породілей, віком від 15 до 25 років, після 24-25 тижня гестаційного періоду з прееклампсією різного ступеня важкості та еклампсією, та 30 жінок з фізіологічною вагітністю, після 22 тижня гестаційного періоду, які склали контрольну групу.
Таблиця 2.1
Гестаційний період ускладнень (n=276)
Вагітність
за
рахункомТермін гестації в тижнях і частота розвитку гестозу, %20-2123-2424-2526-2729-3032-3333-3434-3535-3636-3738-3939-40ВсьогоI (n=150)1,921,96,36,4221,66,412,961,4II (n=70)2,12,22,12,22,22,22,217,4III (n=30)2,24,34,32,213IV (n=10)112V (n=10)22VI (n=6)2,12,14,2Разом2,11,96,54,11,92,29,56,4228,113,921,4100
На підставі проведеного динамічного комплексного обстеження пацієнток з прееклампсією та еклампсією виявлено особливості патогенезу розвитку поліорганної недостатності при важкому гестозі та розроблено критерії адекватності й напрямки корекції інтенсивної терапії. На контрольній групі проведена перевірка виявлених клініко-діагностичних закономірностей.
Залежно від ступеня важкості гестозу (за класифікацією рекомендованою Х МКХ і затвердженою МОЗ України [20]) при надходженні до стаціонару пацієнтки були поділені на 4 групи: I - з прееклампсією (ПЕ) легкого ступеня важкості - 20 пацієнток; II - з ПЕ середнього ступеня важкості - 20 пацієнток; III - з ПЕ важкого ступеня - 140 пацієнток; IV - з еклампсією - 15 пацієнток.
Сучасна медицина критичних станів вимагає стандарту в визначенні ступеня важкості стану і призначенні відповідної ІТ. Для визначення ступеня поліорганної недостатності ми використовували різні розповсюджені як за кордоном, так і в наший країні стандарт - шкали - MODS, SOFA, LODS, GPCS [128, 130, 135, 155], а також шкалу оцінки ступеня важкості ПОН за В.В. Чаленком [94]. Однак під час вагітності в організмі жінки відбувається ряд змін, без урахування яких неможливо адекватно оцінити важкість стану. В зв'язку з цим виникла необхідність у новій окремої шкалі оцінки ступеня важкості ПОН для пацієнток з гестозом.
На підставі даних проведених досліджень нами була розроблена шкала оцінки ступеня важкості поліорганної недостатності у вагітних, роділей і породілей, з можливістю визначення за даною шкалою ступеня важкості гестозу, ступеня недостатності окремої системи чи органа й оцінки адекватності проведеної інтенсивної терапії. В основу нашої шкали була покладена шкала В.В. Чаленко (1998) [94], у який були зроблені істотні зміни.
Були змінені градації ступеня важкості органної недостатності:
- задовільна - коли досліджувані показники знаходились у межах норми для вагітної жінки;
- компенсація - коли порушення функцій органа чи системи компенсувалось діяльністю інших органів чи систем;
- субкомпенсація - коли компенсація функцій була можлива за допомогою ІТ;
- декомпенсація - коли порушення функцій органа чи системи не було можливим при використанні ІТ і вимагало протезування (ШВЛ, еферентні засоби та ін.).
В класифікацію були введені такі параметри оцінки органів і систем:
1) Ступень недостатності ЦНС оцінювали за розробленою нами класифікацією з урахуванням ступеня ТДЕ, аутоімунного ураження головного мозку (за даними РІЛ із нейроантигенами) і ступеня непритомності за GPCS.
2) Для оцінки ступеня недостатності серцево-судинної системи (ССС) у класифікацію додали показники центральної гемодинаміки та прояви дихальної недостатності.
3) З огляду на особливості коагулогічних розладів при важкому гестозі, адекватна оцінка системи гемостазу була можлива тільки в комплексі з виявленням порушень функцій печінки та визначенням динаміки розвитку синдрому ДВЗ.
4) При оцінці функцій нирок особлива увага приділялася темпу діурезу, кількості білка в разовій порції сечі, концентрації сечовини й креатиніну в плазмі крові.
5) Ступінь недостатності імунної системи оцінювали за проведеним імунологічним скринингом з виявленням рівня ССЗВ, за рівнем цитокінів та ступенем недостатності за кожною системою імунітету (Т- , В- , ММС), визначенням ступеня бактеріальної алергізації за даними РІЛ із бактеріальними антигенами і ЛІІ.
При надходженні до стаціонару в пацієнток, обстежуваних груп, були здобуті дані (табл. 2.2), згідно з якими, інтенсивна терапія була необхідна пацієнткам із суб- і декомпенсованним ступенем поліорганної недостатності, тобто жінкам III і IV групи, які і склали основні дослід