РАЗДЕЛ 2
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Цель и задачи исследования потребовали получения максимального количества фактов, свидетельствующих о течении спонтанных церебральных кровоизлияний с учетом локализации поражения, тяжести состояния, возраста больных, оценки структурных изменений вещества мозга и ликворосодержащих пространств, сосудов мозга, а также состояния церебральной гемодинамики при выборе соответствующих временных характеристик и применения унифицированных исследовательских методик.
Последние включали оценку локальных факторов - непосредственно обусловленных расположением источника экстравазированной крови, а также общих факторов: отсроченный артериальный спазм, с возможным развитием отсроченной церебральной ишемии, отек- набухание головного мозга, артериальная гипертензия. Данная система является отражением современных представлений о патогенезе и течении субарахноидальных кровоизлияний, обусловленных разрывом артериальных аневризм головного мозга.
Согласно принципам репрезентативности проводилось клиническое обследование, включавшее оценку неврологического статуса с выделением ведущих клинических симптомов и их унифицированной градации с учетом рекомендаций ведущих неврологических и нейрохирургических клиник [5, 43], данных компьютерно - томографического исследования, церебральной панангиографии, ультразвуковой допплерографии
Исследование уровней сознания осуществлялось согласно классификации Коновалова А.Н. с соавт. [34], включившую в себя наиболее информативные неврологические признаки, сочетание которых позволяет определить разные фазы нарушения сознания. Так, ясное сознание характеризуется полной сохранностью всех психических функций, а также адекватным реагированием на окружающую обстановку.
Умеренное оглушение: частичное угнетение сознания, ввиду чего снижена способность к активному вниманию; речевой контакт хотя и сохранен, но ответы замедленные, с задержкой. Пациент открывает глаза на обращенную речь, команды выполняются правильно, но медленно, особенно сложные, двигательная реакция на боль активная, целенаправленная. Наблюдается повышенная истощаемость при выполнении заданий, вялость. Отмечается обеднение мимики, сонливость. Тазовые функции контролируются в полном объеме. Ориентировка в окружающей обстановке, времени часто неполная, при сохранности ориентировки в собственной личности.
Глубокое оглушение: практически полное состояние сна, возможно двигательное возбуждение, речевой контакт затруднен и ограничен односложными ответами на вопросы ("да" - "нет"), медленное реагирование на команды. Возможно выполнение элементарных заданий, но с быстрым истощением. Двигательная реакция на боль координирована и сохранна. Контроль тазовых функций ослаблен, имеется дезориентация в месте, времени, пространстве при сохранности ориентации в собственной личности.
Сопор: речевой контакт отсутствует, команды не выполняются. Больной неподвижен, либо отмечаются автоматизированные рефлекторные движения. Болевые раздражители вызывают целенаправленный двигательный ответ, порой имеется открывание глаз на боль, резкий звук. Контроль функции сфинктеров нарушен.
Умеренная кома: отсутствие реакции на любые внешние раздражители, кроме сильных болевых. В ответ на последние - флексорные либо экстензорные нецеленаправленные движения, тонические судороги с тенденцией к генерализации. В отличие от сопора - защитные двигательные реакции не координированы, возможно, наличие психомоторных автоматизмов. Часто определяется одностороннее нарушение мышечного тонуса и рефлексов на стороне пареза (снижение). Отмечается угнетение брюшных рефлексов, наряду, с чем повышение сухожильных и периостальных. Возможно присутствие вторично стволовых симптомов, зрачковые рефлексы сохранены, глотание резко затруднено, появляются рефлексы орального автоматизма, двусторонние защитные рефлексы, контроль за сфинктерами нарушен. Отмечается расстройство автономных функций (артериальная гипертензия, тахикардия, диспноэ, нарушение терморегуляции).
Глубокая кома: отсутствие реакции на любые внешние раздражители, включая сильные болевые, полное отсутствие спонтанных движений, нарушение мышечного тонуса в виде горметонии, мышечной дистонии, диффузной гипорефлексии. Отмечаются двусторонние патологические знаки, защитные рефлексы, угнетение корнеальных рефлексов, миоз, снижение реакции зрачков на свет.
Запредельная кома: двусторонний мидриаз, неподвижность глазных яблок, тотальная арефлексия, мышечная атония, грубые расстройства витальных функций (нарушения ритма сердца, дыхания, апноэ, резкая тахикардия, артериальная гипертензия).
Для статистической обработки результатов нами было проведено кодирование компонентов шкалы по следующему принципу: ясное сознание - код 7, умеренное оглушение - 6, глубокое оглушение - 5, сопор - 4, умеренная кома - 3, глубокая кома - 2, запредельная кома - 1.
Оценивался выход из длительной комы и выделялись следующие посткоматозные состояния: акинетический мутизм и вегетативное состояние.
Оценка неврологических симптомов у обследуемых больных позволила выделить первичные очаговые симптомы (полушарные, стволовые), а также вторичные (дислокационные, дисциркуляторные и другие) и оценить степень их выраженности.
Нами использовались унифицированные критерии оценки очаговых неврологических нарушений.
Характеристика полушарных, стволовых неврологических синдромов:
1. Полушарные расстройства:
a нет нарушений: рефлексы живые, симметричные, нет патологических рефлексов, парезов, параличей;
b умеренные нарушения: снижение и отсутствие брюшных рефлексов, анизорефлексия, патологические стопные знаки, легкий моно - или гемипарез, умеренные речевые расстройства;
c выраженные нарушения: выраженный парез конечностей, парезы черепных нервов, выраженные речевые расстройства, умеренный эписиндром;
d грубые нарушения: грубые парезы, грубые речевые расстройства, частые эпиприпадки.
2. Стволовые неврологические симптомы:
a нет нарушений: сох
- Київ+380960830922