РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ
2.1. Характеристика методів досліджень
Обстеження хворих проводили до, під час та після операції. В хірургічному втручанні було виділено три етапи. Перший етап - виділення аневризми - від початку операції до затискання аорти. Другий - етап ішемії - від накладення аортального затискача до його видалення. І третій - етап завершення операції - після видалення аортального затискача. Після операції обстеження проводили першої, другої та третьої доби.
Доопераційне обстеження здійснювали в такому об'ємі:
Електоркардіографія (електрокардіограф АСТА, Biomedica, Італія) в стандартних відведеннях.
Ультразвукове дослідження серця (AU5-Harmonic, Biomedica, Італія) судин та органів черевної порожнини (SSD-630, Aloka, Японія);
Рентгенологічне дoслідження органів грудної клітини;
Ангіографія (Multi star plus, Simens, Німеччина );
Дослідження функції зовнішнього дихання;
Радіоізотопна сцинтіграфія (Fo-gamma IV, Голандія);
Загально-клінічні аналізи крові і сечі;
Біохімія крові (електрoліти, глюкоза, загальний білок, креатінін, сечовина білірубін, печінкові ферменти.)
Коагулограма.( протромбіновий час, протромбіновий індекс, активований час рекальцифікації, фібріноген).
Функціональний стан серцево-судинної системи до операції оцінювали за допомогою ЕКГ, ультразвукового дослідження серця та контролю АТ непрямим методом.
Для моніторингу гемодинаміки в операційній користувались монітором М1166А, Hewlett Packard, США.
Після доставки хворого до операційної починали реестрацію ЕКГ (в стандартних відведеннях) і визначали артеріальний тиск непрямим методом. Після вводного наркозу відмічали показники АТ та частоту серцевих скорочень. Далі встановлювали катетер (G 20) в променеву артерію (як правило ліву) для прямого вимірювання артеріального тиску та набору аналізів і катетер (7,5 F) в праву або ліву підключичну або праву внутрішню яремну вену та, додатково, інтрод'юсер (8,5 F) для встановлення катетера Сван-Ганса в ліву підключичну або праву внутрішю яремну вену. Катетер Сван Ганса дозволяв визначати тиск в легеневій артерії, тиск заклинювання легеневої артерії та серцевий викид термо-ділюційним методом, а також отримувати проби змішаної вензної крові. На початку досліджень, до того, як ми набули відповідного досвіду і змогли виконувати цю процедуру, оріентуючись по кривій тиску, катетер Сван Ганса встановлювали під рентген - контролем, в умовах відділення рентген-хірургії і тільки потім транспортували хворого до операційної. В подальшому катетеризацію легеневої артерії здійснювали в операційній і під наркозом.
Перші дані ЦВТ, ТЛА, ТЗЛА та СВ отримували після встановлення всіх катетерів і реестрували як вихідні. В подальшому здійснювали постійний моніторинг ЕКГ та артеріального тиску прямим методом. ЦВТ, ТЛА, ТЗЛА та серцевий викид визначали з через 5, 10, 15 хвилин після початку кожного етапу операції і далі - через кожні 15 хвилин до кінці етапу. Виходячи з отриманих значень САТ, ЦВТ, ТЛА, ТЗЛА та СВ розраховували серцевий індекс, ударний об'єм та ударний індекс, загальний та легеневий судинний опір. Для розрахунків СІ та УІ спочатку, за допомогою номограми, визначали площу поверхні тіла.
Для розрахунків загального периферійного судинного опору та легеневого судиного опору користувались формулами 2.1.1 та 2.1.2. відповідно
ЗПСО = ((САТ - ЦВТ)/СВ)х80 2.1.1.
ЛСО = ((ТЛА - ТЗЛА)/СВ)х80 2.1.2.
Після операції ТЛА, ТЗЛА та СВ визначали через 2-3 години після операції і далі видаляли катетер з легеневої артерії. В подальшому контролювали ЕКГ, артеріальний та центральний венний тиск, а також SpO2.
Проби крові для визначення гемоглобіну , гематокріту, електролітів крові (натрію та калію), глюкози, креатініну, сечовини, коагулограми та кислотно - основного стану (в артеріальній та венозній крові) набирали на початку операції, та приблизно в середені кожного етапу операції.
Постачання кисню розраховували за формулою.2.1.3
DO = СВ х (1,3 х Hb х SaO2) х 10.
10 - фактор переводу об'ємних відсотків в мл/с.
Споживання кисню розраховували за формулою 2.1.4
VO = Hb х (SaO2 -SvO2) х СВ.
Коефіцієнт споживання кисню розраховуували за формулою 2.1.5:
КУO = VO2/DO2 Х 100.
Функціональний стан нирок оцінювали за допомогою загально-клінічного аналізу сечі, радіоізотопної сцинтіграфії, визначення погодинного діурезу і рівня вмісту креатініну, розрахунків клубочкової фільтрації та канальцевої реабсорбції води і натрію. Дослідження проводили на таких етапах: перший етап - доопераційні (вихідні) показники, 2 - від індукції в наркоз до накладення аортального затискача, 3 - період ішемії, 4 - від поновлення кровотоку по аорті до завершення втручання, 5 - перша післяопераційна доба, 6 - друга післяопераційна доба, 7 - третя післяопераційна доба.
Для оцінки кровообігу в нирках користувались клубочковою фільтацією. Визначали її по кліренсу ендогенного креатініну за методом Реберга [193]. Для цього вранці, натщесерце, хворий спорожнював сечовий міхур (сечу виливали). Далі, на протязі години, збирали сечу. В середині цього проміжку часу брали кров з вени. В крові та зібраній за годину сечі визначали вміст креатініну та натрію. Швидкість клубочкової фільтрації (GFR) розраховували за формулою 2.1.6
GFR= - UxV/ P, де (2.1.6)
GFR - клубочкова фільтрація (мл/хв),
U - концентрація креатініну в сечі (ммоль/л),
V - об'єм виділеної сечі в мл/xв,
P - концентрація креатініну в плазмі (ммоль/л).
За показники функціонального стану канальців нами було обрано реабсорбцію води та натрію (187).
Реабсорбцію води в канальцях визначали розраховуючи фр