РОЗДІЛ 2
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦІЄНТІВ
ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Характеристика груп пацієнтів і загально методичний підхід
В роботі використані матеріали спостереження за 310 хворими пахвинними грижами, які перебували в хірургічному стаціонарі клінічної лікарні №18 м. Києва, на базі якої знаходиться кафедра факультетської хірургії №1 Національного медичного університету. Робота базується на порівняльному аналізі результатів лапароскопічної трансабдомінальної преперитонеальної герніопластики у 128 пацієнтів (досліджувана група) та традиційних герніопластик у 182 пацієнтів (контрольна група).
Всі втручання були виконані в плановому порядку за один період - з березня 1993 по листопад.2002 року. Слід зазначити, що період з 1993 по 2002 роки, коли виконувалась лапароскопічна герніопластика, не є однорідним. Ми його розподілили на два періоди: з 1993 по 1994 роки, коли відбувалось освоєння методики лапароскопічної герніопластики, та з 1995 по 2002 роки, коли лапароскопічна герніопластика стала повсякденним, рутинним оперативним втручанням. Період освоєння методики (25 пацієнтів) характеризується тим, що для операцій відбирались хворі, не обтяжені супутньою патологією, з простими формами пахвинних гриж. Крім того, цей період позначається відносно високою частотою ускладнень, яких у майбутньому, з накопиченням досвіду, вдавалось уникати.
В роботі було застосовано такий методологічний підхід: дослідження було розподілено на 2 етапи. На першому вивчали результати застосування стандартної методики лапароскопічної тарнсабдомінальної герніопластики, причини ускладнень та рецидивів гриж у 25 хворих (за власними спостереженнями та даними літератури). Аналіз свідчив про необхідність розробки чіткого диференційованого підходу до вибору метода герніопластики, показань та протипоказань до них, а також нових оригінальних технічних прийомів виконання лапароскопічної герніопластики. На другому етапі було проаналізовано результати застосування опрацьованих технічних прийомів у 103 пацієнтів.
Хворі були обстежені амбулаторно. До плану обстеження входили: клінічний та біохімічний аналізи крові, загальний аналіз сечі, електрокардіографія, а також огляд суміжних спеціаластів - терапевтів, кардіологів, урологів, гінекологів. За відсутністю протипоказань хворі поступали до стаціонару за одну добу до оперативного втручання.
Всі пацієнти досліджуваної та контрольної груп відповідали критеріям залучення до груп спостереження:
* вік хворого понад 18 років;
* наявність пахвинної грижі;
* тип операції відповідає поданому переліку (з або без симультанних втручань): лапароскопічна трансабдомінальна преперитонеальна герніопластика, традиційні герніопластики за методиками Girard, Bassini, Постемпського;
* ризик операції та загального знеболення відповідає ступеням ASA I-III (за класифікацією американського товариства анестезіологів).
Критерії вилучення з груп спостереження:
* виконання операції в ургентному порядку;
* серцево-судинна недостатність III ст., ASA IV;
* вагітність.
Дані критерії залучення-вилучення були створені для забезпечення однорідності досліджуваної та контрольної груп пацієнтів за основними клінічними ознаками (характер патології, загальний стан хворого, характер оперативних втручань).
Таблиця 2.1
Розподіл пацієнтів досліджуваної та контрольної груп за статтю
Групи
пацієнтівЧоловікиЖінкиВсьогоАбс.%Абс.%Абс.Досліджувана11791,4118,6128Контрольна16892,3147,7182ВСЬОГО28591,9258,1310
Вік пацієнтів досліджуваної та контрольної груп коливався в межах від 19 до 76 років. В досліджуваній групі чоловіків було 117 (91,4%), жінок - 11 (8,6%). В контрольній групі чоловіків було 168 (92,3%), жінок - 14 (7,7%). Розподіл пацієнтів досліджуваної та контрольної груп за статтю та віком наведено в таблицях 2.1 та 2.2.
Таблиця 2.2
Розподіл пацієнтів досліджуваної та контрольної груп за віком
Вік
Досліджувана група
(n=128)Контрольна група
(n=182)Абс.%Абс.%До 40 років2217,23119,141-60 років6853,19250,5Старші 61 року3829,75930,4ВСЬОГО128100,0182100,0
Як видно з таблиць 2.1 та 2.2, лапароскопічна і контрольна групи досліджень репрезентативні за статевим і віковим розподілом.
Характер та розміри гриж визначались до операції. Під час лапароскопічних втручань вони уточнювались, визначались розміри грижових воріт, наявність недостатності задньої стінки пахвинного каналу, яку ми визначали як її дефект з порушенням анатомічних співвідношень пахвинної ділянки.
Для оцінки клініко-морфологічного типу пахвинних гриж у хворих досліджуваної та контрольної груп ми використовували класифікацію L.Nyhus (1989 р.), наведену в таблиці 2.3.
Таблиця 2.3
Класифікація гриж пахвинної ділянки за L.Nyhus
Тип пахвинної грижі
Клініко-морфологічна характеристика грижіІКосі пахвинні грижі з помірним розширенням внутрішнього пахвинного кільцяІІКосі пахвинні грижі з розширеним глибоким кільцем, але без дислокації нижніх епігастральних судинІІІГрижі, що розташовані медіальніше нижніх епігастральних судин:ІІІАпрямі пахвинні грижіІІІВвеликі косі пахвинні грижі з дислокацією в медіальному напрямку нижніх епігастральних судинІІІСстегнові грижіІVРецидивні грижі
Незважаючи на те, що на наш час існує досить велика кількість класифікацій гриж пахвинної ділянки (класифікації Жильберта-Руткова, А.Б.Гуслєва, та ін.) ми зупинили свій вибір саме на класифікації L.Nyhus, оскільки вона найбільш вживана в англомовній літературі, а всі інші класифікації є її похідними.
Розподіл методик виконаних герніопластик у пацієнтів досліджуваної та контрольної груп в залежності від клініко-морфологічного типу пахвинних гриж представлено в таблиці 2.4.
Таблиця 2.4
Розподіл методик герніопластики в залежності від клініко-морфологічних типів пахвинних гриж (за L.Nyhus)
Метод пластикиТип пахвинної грижіNy