РОЗДІЛ 2
МАТЕРАІАЛИ І МЕТОДИ
2.1 Методи дослідження
Для вирішення мети та завдань дослідження нами було застосовано анатомічний,
клінічний, рентгенологічний, артроскопічний та МРТ - методи дослідження.
Дослідження колінних суглобів трупів проведено нами в Головному бюро
судово-медичної експертизи м. Києва. Анатомічний метод, як метод порівняльних
досліджень, полягав у пошаровому розтинанні тканин в ділянці колінного суглоба,
вивченні особливостей будови капсулярно-зв’язкового апарату задньої,
задньомедіальної та задньолатеральної зон. Детально вивчались анатомічні
варіанти статичних і динамічних стабілізаторів, які входять до складу задніх та
бокових відділів колінного суглоба із врахуванням оригінальності будови ЗХЗ та
її функціональних зв’язків з іншими стабілізуючими структурами.
Результати, отримані нами, порівнювались з результатами інших авторів (48, 58,
121, 125) для співставлення і можливості корекції під час удосконалення
існуючих методик оперативного лікування задньої нестабільності коліна.
Анатомічні дослідження виконувались з метою з’ясування – які структури
відповідають за задню стабілізацію коліна? Для цього вибірково перетинались
сумково-зв’язкові елементи (наприклад - коса підколінна зв’язка, дугоподібна
зв’язка, задня порція бокової великогомілкової зв’язки і інші) і перевірялось –
які елементи запобігають зміщенню гомілки дозаду та, які обумовлюють симптом
“засувного ящика” у разі збереження або відсутності пошкодження ЗХЗ ?
Клінічний метод включав наступні обстеження: з’ясування скарг пацієнта,
механізма травми, термінів після травми, попереднього лікування; візуальна
оцінка суглоба, обсягу активних і пасивних рухів, наявність кульгавості,
симптомів пошкоджених зон колінного суглоба, у тому числі posterior drawer
test, posterior sag test, зворотній pivot shift test, асиметрія зовнішньої
ротації, симптомів пошкодження менісків, суглобового хряща, тощо.
Крім клінічного, всім пацієнтам проведено стандартне рентгенологічне обстеження
колінного суглоба. У 3 пацієнтів були визначені відриви кісткових фрагментів у
місцях прикріплення бокових велико- та малогомілкових зв’язок до стегнової
кістки, у двох – в ділянці прикріплення ЗХЗ до епіфіза великогомілкової кістки.
З метою визначення зміщення великогомілкової кістки в сагітальній площині
виконували у 4 хворих рентгенографію під навантаженням на передню поверхню
гомілки у боковому положенні колінного суглоба. Ця процедура в гострій стадії
при наявності гемоартроза виконувалась під анестезією.
Артроскопія колінного суглоба виконана 7 пацієнтам з метою визначення стану
менісків, хряща та ПХЗ. Пошкодження ЗХЗ діагностуються важко, хоча наявність
прямих (розірвані волокна, геморагії, зменшення натягу) та непрямих ознак
(гіпертрофія синовіальної оболонки, яка покриває зв’язку, нехарактерні
розкривання суглобу) дає право запідозрити її пошкодження.
МРТ-дослідження колінних суглобів ми провели 8 пацієнтам, розрив ЗХЗ виявлено у
3 хворих (37 %).
2.2 Анатомічні дослідження
Покращення діагностики та лікування задньої нестабільності колінного суглоба
вимагало подальшого вивчення та уточнення патогенезу цього стану, який
обумовлюється пошкодженням комплексу м’якотканинних елементів і, в першу чергу,
сумково-зв’язкового апарату. Безумовно, що провідну роль у виникненні задньої
нестабільності відіграє пошкодження ЗХЗ. Але відомо, що ізольоване пошкодження
ЗХЗ не супроводжується зміщенням гомілки дозаду і проходить без виражених
клінічних проявів та часто залишається нерозпізнаним.
Нам необхідно було з’ясувати анатомо-функціональні особливості ЗХЗ, а також,
які конкретно елементи є синергістами ЗХЗ. З цією метою проведено анатомічне
дослідження колінного суглоба 20 трупів. Детально вивчались анатомічні
особливості статичних стабілізаторів, які входять до складу задніх та бокових
відділів колінного суглоба з врахуванням функціональних зв’язків ЗХЗ з іншими
стабілізуючими структурами. Послідовно ізольовано перетинались елементи
сумково-зв’язкового апарату і перевірялось, які з них запобігають зміщенню
гомілки дозаду і які обумовлюють симптом posterior drawer test при цілій або
пошкодженій ЗХЗ.
Для експерименту вибирали трупи, в яких не наступило або закінчилося трупне
задубіння. Положення померлого на секційному столі на спині. Колінний суглоб
згинали під кутом 90 градусів. Проводили спробу зміщення гомілки
допереду-дозаду. Виконували медіальну парапателярну артротомію розміром 4-5 см.
Візуально обстежували стан задньої хрестоподібної зв’язки. Після цього
здійснювали пересікання волокон задньої хрестоподібної і фемороменіскальних
зв’язок. Проводили спробу зміщення гомілки допереду-дозаду при нейтральній
позиції гомілки, внутрішній і зовнішній ротації в 10-15 градусів. В подальшому
збільшували розріз шкіри, підшкірної клітковини і поверхневої фасції до 10 см
проксимально і дистально. Відсепаровували послідовно поверхневу, глибоку і
задню порції бокової великогомілкової зв’язки. Вивчали стан їх напруження при
нейтральній позиції гомілки, внутрішній і зовнішній ротації. В такій же
послідовності їх пересікали і вивчали зміщення гомілки дозаду.
В подальшому відсепарували структури латеральної зони: клубововеликомілковий
тракт, бокову малогомілкову зв’язку, сухожилок підколінного м’яза,
підколінномалогомілкову зв’язку. Вивчали стан їх напруги при нейтральній
позиції гомілки, внутрішній і зовнішній ротації. Послідовно їх пересікали і
вивчали зміщення гомілки дозаду.
У п’яти колінних суглобах трупів здійснили препарування задньої хрестоподібної
зв’язки. Для цього в положенні померлого на животі відділили всі м’які тканини
від
- Київ+380960830922