Ви є тут

Пролонгована анестезія плечового сплетення латеральним параваскулярним надключичним доступом.

Автор: 
Гільова Наталія Вікторівна
Тип роботи: 
Дис. канд. наук
Рік: 
2004
Артикул:
0404U004697
129 грн
Додати в кошик

Вміст

розділ 2.6).
Значні зміни “гормонального дзеркала” в екстремальних обставинах були виявлені
задовго до широкого розповсюдження поняття “стрес” у медицині. Ще в 1929 році
славетний американський фізіолог Уолтер Кеннон у своїй книзі “Зміни в організмі
від болю, голоду, страху й люті” [174] описав зростання секреції норадреналіну
й адреналіну – катехоламінів, що продукуються мозковою речовиною надниркових
залоз.
Роботи Кеннона стали передумовою для створення Гансом Сельє вчення про
загальний адаптаційний синдром, у якому ще більшу роль, ніж катехоламінам,
Сельє надавав кортикостероїдам – стероїдним гормонам кори надниркових залоз
[175].
Пізніше були виявлені й інші компоненти ендокринних змін при хірургічному й
нехірургічному стресі – зростання концентрації ростового гормону, вазопресину,
тироксину, глюкагону й падіння продукції тиреоїдстимулюючого гормону, інсуліну,
пролактину, тестостерону, фолікулостимулюючого гормону [176]. Багато з цих
гормонів застосовують в якості показників операційного стресу, у намаганні (не
завжди плідному) досягти так званої „анестезії без стресу” (stress-free
anesthesia) [177]. Але найчастіше в цій якості застосовують катехоламіни – як
показники симпато-адреналової системи [178 – 180] – і кортизол – як показник
гіпоталамо-гіпофізарно-кортикоадреналової осі [177, 181 – 185]. Яка з цих двох
систем є важливішою – сказати важко й, мабуть, неможливо.
Так, деякі автори вважають плазмові рівні вазопресину, реніну й катехоламінів
нейрогуморальними вазопресорними маркерами циркуляторного стресу, а рівень
кортизолу в плазмі – показником загальної стресорної реакції на операцію [186].
За даними деяких досліджень кінця 1990-х – початку 2000-х років, рівень
кортизолу є більш чутливим показником операційного стресу, ніж катехоламіни
[187 – 189]. До речі, у коней і поні під час наркозу без операції, при
стабільних рівнях катехоламінів, глюкози, інсуліну, зростала концентрація
кортизолу в плазмі крові, а при наркозі з операцією ця концентрація була ще
вищою [190].
Епідуральна анестезія може може пригнічувати катехоламінову реакцію на
хірургічну травму, не усуваючи зростання кортизолу, що пояснюють нездатністю
епідуральної блокувати діафрагмальні нерви, по яких надходить больова
стимуляція з черевної порожнини [191]. Клофелін, уведений епідурально або
внутрішньовено, може запобігати змінам рівня катехоламінів, не впливаючи на
реакцію з боку інших гормонів, у тому числі – кортизолу [192].
Ряд авторів вважає і кортизол, і катехоламіни однаково чутливими показниками
хірургічного стресу і якості інтраопераційного знеболювання [177, 181 – 185].
Хоч є докази, що достатньо глибока анестезія може запобігати змінам рівня і
катехоламінів, і кортизолу [181].
Важко заперечувати думку: „Стресорна реакція – це термін для означення
гормональних і метаболічних змін після ушкодження чи травми, але дебати щодо
того, чи є підвищена стресорна реакція ознакою болю або чи є знижена стресорна
реакція ознакою меншого болю, – поки що не мають рішення” [193]. До того ж,
після нормальних показників рівня катехоламінів і кортизолу під час наркозу,
вони можуть зростати вже через дві години після операції, навіть за відсутності
болю [177].
В якості ендокринного показника операційного стресу нами був обраний рівень
кортизолу в сироватці крові, який використовується в якості доволі чутливого
показника операційного стресу багатьма вітчизняними й зарубіжними авторами
[170, 172, 187 – 189, 194 – 204]. Врешті, саме поняття “стрес” було введене до
медицини Гансом Сельє на підставі вивчення адренокортикальних зрушень при
критичних станах, причому він виявив, що головними “адаптивними гормонами” є
кортикостероїди [175]. І досьогодні рівень кортизолу в плазмі крові вважається
одним із найважливіших показників операційного стресу (рис. 2.3).

Рис. 2.3. Визначення рівня операційного стресу (з монографії Л.В.Усенко,
Г.А.Шифрина [8, с.138]):
1 – вихідний рівень кортизолу в крові;
2 – рівень кортизолу в крові на етапах анестезії й операції:
І – наркоз,
ІІ – початок операції,
ІІІ – травматичний етап,
IV – після операції.
Тісно пов'язаними з нейро-вегетативними й ендокринними зрушеннями є стресові
зміни метаболічних показників, особливо яскравими серед яких бувають підвищення
в крові концентрації вільних жирних кислот і глюкози [176].
В якості метаболічного показника операційного стресу нами був обраний рівень
глікемії, оскільки він є одним з найбільш популярних і чутливих метаболічних
показників [169 – 172, 196, 198, 199, 201, 205].
Рівень кортизолу в сироватці крові визначали імуноферментним методом за
допомогою тест-систем «SteroidIFA-cortisol» фірми “Alcor Bio”. Глікемія
визначалася методом Hagedorn – Jensen [206, 207].
Пацієнтам, у яких вимірювався рівень глікемії як показник операційного стресу,
інфузія глюкози не проводилася.
2.6. Обґрунтування методів дослідження гемодинаміки
Гемодинамічні показники визначалися за допомогою загальноприйнятих неінвазивних
методів, цілком достатніх для моніторингу при більшості
ортопедо-травматологічних операцій [168, 208, 209].
Частота пульсу вимірювалася або за допомогою монітора ESCORT II виробництва
фірми MDA (Сполучені Штати Америки) з пульсоксиметричним датчиком фірми Nellcor
(Сполучені Штати Америки), або вручну.
Систолічний артеріальний тиск (сАТ) і діастолічний артеріальний тиск (дАТ)
вимірювалися непрямим методом Короткова, або за допомогою осцилометричного
датчика монітора ESCORT II виробництва фірми MDA (Сполучені Штати Америки), або
за допомогою апарата Ріва-Роччі та стетофонендоскопа. Середньо-динамічний
артеріальний тиск (СДАТ) обчислювався