РАЗДЕЛ 2
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Методы исследования
2.1.1. Клинико-неврологическое исследование и оценка субъективного реагирования
на боль
Всем больным проводилось клиническое неврологическое обследование, соматическое
обследование с учётом данных ЭКГ (для исключения коронарных болевых синдромов),
также клинического и биохимического исследования (острофазовые показатели)
крови (для уточнения этиологии мышечной боли), рентгенологическое исследование
шейно-грудного отдела позвоночника, при необходимости МР-томографическое
исследование соответствующих участков спинного мозга.
Соматическое и нейровизуализационное обследование позволило исключить пациентов
с болями в области грудной клетки коронарного происхождения, изменениями в
крови воспалительного характера, лиц с аномалиями кранио-вертебрального
сочленения, грубыми изменениями в виде артрозов, периартрозов межпозвоночных
суставов.
Для диагностики мышечно-скелетной дисфункции шейно-грудной локализации и
применялось специальное мануальное исследование. На основании использования
методик Дж. Г. Тревелл и Д.Г. Симонс [92] мы разработали диагностическую карту,
включающую регистрацию подвижности мышц плечевого пояса, выявление и наличие
триггерных точек, а также отображение распределения отражённой боли на рисунках
с изображёнными контурами тела человека (см. приложение Ж). При неврологическом
и мануальном обследовании использовались методика Дж. Г. Тревелл и Д. Г. Симонс
для выявления ТТ. Прежде всего, обращалось внимание на позу больного и
следующие ключевые моменты:
как пациент сидит – прямо или сгорбившись и опустив одно плечо;
поворачивает ли пациент только голову или весь торс при просьбе посмотреть по
сторонам;
ограничена ли у обследуемого подвижность рук;
симметрично ли лицо пациента;
выполняет ли больной спонтанные растягивающие движения мышцами для уменьшения
болевых ощущений.
Для диагностирования активной миофасциальной ТТ мы использова-ли следующие
критерии [17, 35, 92, 192]:
Характер распределения отражённой боли, специфической для каждой мышцы.
Наличие острой, локальной болезненности при надавливании пальцем на уплотнённые
мышечные волокна.
Наличие слабости поражённой мышцы и ограниченности движения, требующего её
растяжения.
Наличие плотного пальпирующего тяжа в поражённой мышце.
Наличие локального судорожного ответа, вызванного щипковой пальпацией
болезненной точки.
Устранение симптомов при специальном лечении поражённых мышц.
Для определения подвижности мышц головы и шеи пациенту в положении сидя
предлагалось выполнить следующие движения:
опустить подбородок на грудь;
посмотреть на потолок;
повернуть голову на 90°;
приложить ухо к плечу без поднимания плеча.
При обследовании мышц плечевого пояса применялись пробы на доставание рта
перекинутой за голову рукой (в норме пальцы руки покрывают половину ротовой
полости) и доставание (подлопаточная мышца) лопатки из-за спины кончиками
пальцев на противоположной стороне (подостная и дельтовидная мышцы).
При исследовании лестничных мышц применяются пробы на спазм лестничной мышцы с
максимальным поворотом головы в сторону локализации боли и активным опусканием
подбородка в надключичную ямку (эффект усиления отражённой боли)
Характеристики субъективного реагирования пациентов на болевые ощущения
оценивались с помощью Мак-Гилловского болевого опросника [102, 179]. Опросник
содержит три шкалы: сенсорную, аффективную и эвалюативную.
Субшкалы с 1 по 13 образуют сенсорную шкалу, субшкалы 14 – 19 – аффективную,
субшкала 20 – эвалюативную (текст опросника представлен в приложении А).
В каждом подклассе дескрипторы расположены по нарастанию интенсивности,
исследуемый должен выбрать один из них, наиболее соответствующий. Обработка
данных сводится к получению двух основных показателей: рангового индекса боли
(Pain Rating index – PRI) и числа выбранных слов (Number of words chosen –
NWC). Иногда пользуются и третьим показателем, отражающим интенсивность боли в
момент исследования (Present pain intensity – PPI), который определяется путем
подсчета слов, описывающих боль в момент предъявления опросника.
Порядок работы с опросником следующий: больного просят дать описание боли,
выбрав те или иные дескрипторы в любых (не обязательно в каждой) из 20 субшкал,
но только один в субшкале. Общее число выбранных дескрипторов и есть первый
показатель – индекс числа выбранных дескрипторов. Ранговый индекс боли
представляет собой сумму рангов дескрипторов. Ранг – это порядковый номер
дескриптора в данной субшкале сверху вниз. Третий индекс, характеризующий
ощущения в момент опроса, получают тем же путем, что и индекс числа выбранных
дескрипторов. Он служит для интроспективной оценки боли и отражает ее настоящий
статус. Каждый из показателей может быть подсчитан по всем шкалам в целом и
отдельно для каждой шкалы.
2.1.2. Методики изучения головной боли
Для подробного изучения возникающих головных болей на фоне миофасциальной
дисфункции шейно-грудной области, используя диагностическую схему,
разработанную в Российском центре вегетативной патологии, была разработана
карта для выявления и дифференциальной диагностики цефалгий (см. приложение
Г).
Для количественной оценки выраженности головной боли применялся “Headache
impact test” – HIT – 6 ТМ [44], который представляет собой опросник,
позволяющий определить степень влияния головной боли на повседневную
деятельность пациента. Количество набранных очков указывает, насколько серьезно
негативное влияние головной боли на жизнь пациента. Опросник включает шесть
вопросов, на каждый из которых возможны 5 ответов, соответствующих
оп