РАЗДЕЛ 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика клинических наблюдений
В основу работы положен анализ 132 клинических наблюдений больных со окклюзионно-стенотическими поражениями сонных артерий атеросклеротической этиологии. Больные находились на лечении в отделении сосудистой хирургии ЗОКБ в период 1998-2003г.г. Анализируемые группы больных были сравнимы по возрастному, половому составу, характеру и локализации стенозирующего процесса сосудов головного мозга, формам нарушения мозгового кровообращения, локализации очага поражения, состоянию мозговой гемодинамики, особенностям клинического синдрома и сроку наблюдения.
Сроки наблюдения за больными составили от 1 до 5 лет. В рамках поставленных задач стало возможным уточнить особенности клинического течения заболевания, частоту повторных инсультов и преходящих нарушений мозгового кровообращения, характер изменений мозговой гемодинамики в до- послеоперационный периоды.
Распределение больных в зависимости от пола и возраста представлено в таблице 2.1.
Таблица 2.1
Распределение больных по возрасту и полу
В о з р а с т ( в годах) Полдо 3031-4041-5051-60старше 60 ВсегоМужчины3142429878 (59%)Женщины2112117354 (41%) Итого:525454611132 (100%)
Как видно из табл.2.1, основное количество больных находилось в возрасте до 60 лет, средний возраст составил 47,3+6,5 лет, то есть наиболее трудоспособный возраст.
У 93 больных (70,6%) диагностированы сопутствующие заболевания (табл. 2.2).
Таблица 2.2
Характер сопутствующих заболеваний
Нозологическая единицаКоличество больных Артериальная гипертензия 59 (63,8 %) Ишемическая болезнь сердца 17 (18,1 %) Окклюзионные поражения артерий нижних конечностей 8 (8,7 %) Сахарный диабет 3 (3,1 %) Прочие 6 (6,3 %) ВСЕГО:93 (100%)
Исходя из данных табл. 2.2, наиболее часто из сопутствующих заболеваний встречались артериальная гипертензия (63,8%) и лишь у 3 (3.1%) сахарный диабет. Приведенные данные, несомненно, не свидетельствуют об истинной встречаемости сахарного диабета при окклюзирующих поражениях ветвей дуги аорты. По данным литературы это заболевание достаточно часто сочетается с атеросклерозом ветвей дуги аорты [208, 215]. Низкая частота сахарного диабета в данном случае зависела от особенности селективного отбора больных на оперативное лечение.
Ни у одного из обследованных и оперированных больных не отмечалось нарушений ритма и поражений клапанного аппарата сердца и сердечной недостаточности. Подобные осложнения относятся к общепризнанным противопоказаниям к хирургическому лечению.
На основании результатов комплексного клинического исследования больных, в соответствии с классификацией Е.В.Шмидта [134] нами было выделено 4 группы. Распределение больных было следующим (табл. 2.3): бессимптомное течение (БТ) - 12 (9,4%) больных, дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) - 50 (38,6 %), транзиторные ишемические атаки (ТИА) 25 (18,6%), завершенный ишемический инсульт (ЗИ) - 45 (33,4%) больных. Обращает внимание равномерное распределение "симптомных" (ТИА, ЗИ) - 52% и "асимптомных" (БТ, ДЭ) - 48% больных.
Таблица 2.3
Распределение больных по клиническим формам ишемических нарушений мозгового кровообращения
Клинические течения
заболеванияКоличество
больных% к основному количеству больных (n=132)Бессимптомное течение129,4Дисциркуляторная энцефалопатия5038,6Транзиторные ишемические атаки2518,6Завершенный инсульт4533,4ВСЕГО132100
Такое соотношение подтверждает многочисленные данные современных исследований о том, что неблагоприятное воздействие окклюзирующих поражений магистральных артерий головы на развитие ишемических инсультов завышено, а количество пациентов с патологией брахиоцефальных артерий без нарушения мозгового кровообращения значительно больше. Так, по нашим данным, из 45 больных, поступивших в клинику с завершенным ишемическим инсультом, только у 28,9% он развился после предшествующих ТИА или малого инсульта, а у 71,1% - внезапно, минуя стадию преходящих церебральных расстройств. Следовательно, подавляющее число больных с завершенным инсультом на протяжении того или иного периода времени имели бессимптомное поражение сонных артерий с последующим внезапным развитием инсульта. Таким образом, своевременная диагностика окклюзирующих поражений у этого контингента больных могла бы существенно изменить соотношение различных видов сосудисто-мозговой недостаточности в пользу малосимптомных и бессимптомных форм.
Клинические и функциональные исследования выполнялись в до- и послеоперационном периоде (на 5-8 дни), через 1, 6, 12 месяцев и далее ежегодно. В ближайшем послеоперационном периоде исследования произведены у 132 больных, в отдаленном (до 5 лет) - у 124 больных, что дало возможность статистически достоверно судить о результатах хирургического лечения. Критериями оценки результатов хирургического лечения в ближайшем послеоперационном периоде по клиническим проявлениям были: выздоровление, улучшение, состояние больного без изменений (без эффекта), ухудшение. Летальность от инсульта в реваскуляризированном бассейне ВСА и других причин оценивалась отдельно.
2.2. Клинические методы исследования
2.2.1. Ангиологическое обследование
Ангиологическое обследование является наиболее простым и доступным методом обследования при патологии брахиоцефальных артерий. Его составляющими, как известно, являются аускультация и пальпация магистральных сосудов в их проекциях на шее и изменение градиента артериального давления на верхних конечностях.
Мы провели сопоставление данных аускультации сонных артерий и ангиографии у всех 132 больных (264 артерии). Из результатов данного сопоставления следует, что чувствительность каротидного шума при стенозе сонных артерий составила всего 63,7%, то есть при отсутствии шума в 36,3% по данным ангиографии опред