ГЛАВА 2
Материалы и методы исследования
Цель и задачи исследования потребовали получения большого количества информации о течении и исходах ТЧМТ в зависимости от характера, локализации и объема травматического субстрата, распространенности и динамики патологических и саногенных реакций мозга при постоянном сопоставлении их с клинической симптоматикой, тяжестью состояния и степенью расстройств сознания, возрастом и показателями нейро-гуморально-гормонального статуса пострадавших. Это обусловило выбор адекватных временных интервалов и унифицированной методики обследования больных.
Использованная унифицированная методика обследования включала динамический клинический анализ, изучение структурных характеристик головного мозга и ликворосодержащих пространств с помощью КТ, комплексное лабораторно-биохимическое изучение характера изменений гормонов, медиаторов и метаболитов организма, позволяющих на современном уровне комплексно оценить патогенетические особенности течения ТЧМТ.
Для построения модели мы вынуждены были ввести понятия критериев и маркеров тяжести течения и исхода ТЧМТ. При этом под критерием подобно [311,312] понимали признак, по которому составляется суждение о чем-либо, а к маркеру относили "нечто, что может указывать на правильный курс или направление" [312]. Исходя из сказанного выше, к критериям тяжести течения и исхода ТЧМТ мы отнесли степень структурного повреждения головного мозга, исходную тяжесть расстройств сознания и витальных функций и возраст больных. В роли маркеров выступали показатели, характеризующие нейро-гуморально-гормональные системы и обмен О2 в организме.
Клинический мониторинг проводился с учетом ведущих клинических симптомов ЧМТ по их унифицированной градации [235, 313]. Степень нарушения сознания оценивали по классификации А. Н. Коновалова и соавт. [314]. Ясное сознание характеризуется полной сохранностью всех психических функций при адекватной реакции на окружающую обстановку. При умеренном оглушении сознание частично угнетено, что снижает способность пострадавшего к активному вниманию. Речевой контакт сохранен, но ответы замедленны, иногда требуется повторение вопросов. На обращение глаза открываются сразу. Команды выполняются правильно, но несколько замедленно, особенно сложные. Двигательная реакция конечностей на боль активная и целенаправленная. Характерны повышенная истощаемость, вялость, некоторое обеднение мимики, сонливость. Контроль за функциями тазовых органов сохранен. Ориентация в окружающей обстановке, месте, времени часто неполная при сохранности ориентировки в собственной личности.
Для глубокого оглушения характерно преобладание состояния сна, которое может чередоваться с двигательным возбуждением. Речевой контакт затруднен и ограничен. Ответы односложные. Реакция на команды медленная. Выполняются элементарные задания, но быстро наступает истощение. Координированная защитная реакция на боль сохранена. Контроль за тазовыми функциями ослаблен. Больной дезориентирован во времени и месте при сохранности элементов ориентации в собственной личности.
При сопоре речевой контакт невозможен, команды не выполняются. Неподвижность или автоматизированные стереотипные рефлекторные движения. При нанесении болевых раздражителей появляются направленные к очагу раздражения защитные движения конечностей. Возможно неосмысленное открывание глаз на боль или резкий звук. Зрачковые, корнеальные, сухожильные и периостальные рефлексы сохранены. Контроль над функциями тазовых органов отсутствует. Витальные функции сохранены, либо умеренно изменены по одному из параметров.
Умеренная кома характеризуется неразбудимостью и отсутствием реакций на любые внешние раздражители, кроме сильных болевых. В ответ на болевые раздражения могут появляться разгибательные или сгибательные движения в конечностях, тонические судороги с тенденцией к генерализации. В отличие от сопора, защитные двигательные реакции некоординированы, возможны психомоторные автоматизмы. Часто определяется одностороннее нарушение мышечного тонуса и рефлексов в парализованных конечностях. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные - чаще повышены. Наряду с полушарными очаговыми симптомами у больных обнаруживаются симптомы вторичного стволового синдрома. Зрачковые рефлексы обычно сохранены, глотание затруднено, появляются рефлексы орального автоматизма, двусторонние разгибательные пирамидные рефлексы. Контроль над функциями тазовых органов отсутствует. Обнаруживается нарушение витальных функций в виде повышения АД и ЧСС, нарушений ритма дыхания и терморегуляции.
Глубокая кома - отсутствие каких-либо реакций на любые внешние раздражители, включая сильные болевые. Полное отсутствие спонтанных движений, разнообразные изменения мышечного тонуса в виде гормеотонии, мышечной дистонии, диффузного снижения мышечных рефлексов. Двусторонние патологические знаки, выпадение корнеального рефлекса, сужение зрачков, отсутствие их реакции на свет.
Запредельная кома - двусторонний фиксированный мидриаз, глазные яблоки неподвижны. Тотальная арефлексия, диффузная мышечная атония, грубые расстройства жизненноважных функций: расстройства ритма и частоты дыхания, резкие тахикардия или брадикардия, снижение системного АД ниже критического уровня. Использование унифицированных градаций сознания позволило правильно оценить этот ведущий признак для прогноза и адекватно сравнить группы пострадавших.
Одновременно тяжесть нарушения сознания и травмы оценивали в баллах по шкале комы Глазго [315] - табл. 2.1. Сумма баллов, получаемая путем сложения их по каждой из трех групп признаков, колеблется от 3 до 15. Первоначальные 8 и менее баллов свидетельствуют о ТЧМТ, 9-12 баллов - о среднетяжелой, 13-15 баллов - о легкой ЧМТ. Т.е. наихудшим результатом по трем рубрикациям было 3 балла. Прогноз при этом всегда был неблагоприятным, сомнительным - при количестве баллов до 8. Оценка в 8-10 баллов находилась на уровне порога выживаемости, а свыше 11 - как правило, свидетельствовала о благоприятном исходе. И