ГЛАВА 2
особенности медикаментозной и немедикаментозной коррекции дисфункции эндотелия
при аритмиях у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сопутсвующей
патологией.
Эндотелиальная дисфункция, которая развивается у больных ишемической болезнью
сердца, требует своевременного лечения [44, 262]. Улучшение функциональных
свойств эндотелия позволяет снизить риск осложнений, обусловленных
атеросклеротическим процессом в коронарных сосудах [1, 54]. Особенно это
относится к больным с нарушениями сердечного ритма, такими, как желудочковая
экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная суправентрикулярная и
желудочковые тахикардии, когда возникающие кардиогемодинамические нарушения
могут приводить к тяжелым последствиям [8, 175]. Согласно современным
представлениям функциональные свойства эндотелия можно улучшить, используя для
этого гиполипидемические препараты, нитраты, ингибиторы АПФ, блокаторы
медленных кальциевых каналов, L-аргинин, антиоксиданты, фолиевую кислоту [44,
177]. Основанием для использования вышеназванных корректоров эндотелиальной
дисфункции послужило то, что в экспериментальных моделях и при клинических
наблюдениях было показано снижение способности артерий к эндотелийзависимому
расслаблению [163]. При этом обычно сохраняется достаточная вазодилятаторная
реакция на экзогенные эндотелийзависимые вазодилятаторы, особенно на начальных
этапах развития дисфункции эндотелия [60]. Следует отметить, что при тяжелой
дисфункции эндотелия, когда оксид азота эндотелием не продуцируется,
эндотелийзависимые вазодилятаторы, такие как ацетилхолин, брадикинин,
серотонин, гистамин, АДФ/АТФ начинают вызывать вазоконстрикторные реакции,
обусловленные их прямым действием на гладкомышечные рецепторы, которые приводят
к увеличению содержания внутриклеточных ионов кальция [146]. Это особенно часто
наблюдается у больных ишемической болезнью сердца при гиперхолестеринемии, при
сердечной недостаточности, при диабетической ангиопатии, при артериальной
гипертензии [5, 127]. Важное значение в нарушении функции эндотелия может иметь
избыточная продукция супероксиданиона, который инактивирует оксид азота [23,
121]. В этом случае назначение ловушек супероксиданиона частично нормализует
эндотелийзависимое расслабление со-судов [1, 129]. Еще одной причиной
сниженного ответа сосудов на эндогенный оксид азота может быть избыточный
синтез вазококстрикторов, таких как простаноиды, которые могут
противодействовать вазодилататорному эффекту оксида азота [140]. Следует также
учитывать, что реакция гладких мышц на эндотелийзависимые вазодилятаторы или
вазоконстрикторы может нарушаться на уровне фермента гуанилатциклазы,
цГМФ-завистных протеинкиназ, рецепторов или ионнных каналов [146]. Все эти
факторы могут действовать изолированно или одновременно, вызывая разной степени
выраженности нарушения эндотелийзависимых процессов расслабления или сокращения
гладких мышц [158, 159], косвенно влияя на различные механизмы аритмогенеза [9,
261].
Особый интерес представляют исследования, посвященные изучению влияния
гиполипидемических препаратов на функцию эндотелия у больных с различными
формами ишемической болезни сердца [37, 94]. Наиболее мощным действием на
липидный обмен обладают препараты из группы статинов [48, 94]. Эти
лекарственные средства ингибируют синтез холестерина в печени, угнетая фермент
3-гидрокси-3метилглютарилкоэнзим А редуктазу [60, 65]. Такие эффекты приводят к
снижению содержания холестерина в клетках печени и образование дополнительного
количества рсцепторов /апоВ, Е/ на плазматических мембранах [48]. В результате
увеличивается захват гепатоцитами ЛПНП для обеспечения клеток холестерином,
нужным для образоания желчных кислот [177]. Это ведет к снижению уровня общего
холестерина, ХС ЛПНП в крови [214]. Одновременно с этим снижается концентрация
апоВ липопротеидов, что обусловлено ускоренным катаболизмом ЛПНП рецепторным
путем и торможением синтеза апоВ липопротеинов в печени [34]. Снижение уровня
холестерина с помощью статинов улучшает функцию эндотелия в пораженных
атеросклерозом коронарных артериях и значительно снижает риск обострения
ишемической болезни сердца [177, 214]. Для значимого улучшения
эндотелийзависимых вазомоторных реакций на ацетилхолин необходим прием
препаратов, в частности ловастатина, на протяжении по меньшей мере 5,5 месяцев
[134]. Эффекты ловастатина существенно усиливаются, когда его комбинируют с
приемом антиоксиданта пробукола [44, 105]. Предполагается, что вышеназванные
препараты улучшают локальную регуляцию тонуса коронарных сосудов, вызывают
снижение уровня свободных радикалов кислорода, способствуют стабилизации
атеросклеротических бляшек [34]. Антиишемические эффекты статинов проявляются
снижением выраженности депресссии сегмента S-Т при суточном мониторировании ЭКГ
[77]. Так, в процессе наблюдения за 768 больными стенокардией, у которых был
существенно повышен уровень холестерина плазмы крови, при лечении ловастатином
в течение 24 месяцев отмечалось как снижение эпизодов ишемии, так и ее
продолжительности [119, 156]. После лечения ловастатином процент больных с
преходящей ишемией миокарда уменьшился с 28% до 23%, тогда как в группе плацебо
увеличился с 20% до 24% [177]. О влиянии препарата на частоту нарушений ритма
не сообщается. В еще одном исследовании [214] пациентам с гиперхолестеринемией
на фоне гиполипидемической диеты был назначен ловастатин или плацебо на
протяжении 4-6 месяцев. В группе больных, получавшей ловастатин, было отмечено
значительное снижение эпизодов депрессии сегмента S-T, в то врем
- Київ+380960830922