РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ
2.1. Матеріали досліджень
Для реалізації поставлених завдань в клініці анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської державної медичної академії (директор клініки - член-кор. НАН і АМН України, д.мед.н., проф. Л.В. Усенко) на базі обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова (головний лікар - проф. Павлов В.О.) у відділенні інтенсивної терапії сепсису (завідувач відділення к.мед.н. Мосенцев М.Ф.) та відділенні анестезіології та інтенсивної терапії №2 (завідувач відділення Гришин В.І.) проведені дослідження 126 хворих за період 2002-2006 роки. Для досліджень відбиралися дорослі пацієнти в критичному стані й з наявністю поліорганної недостатності, із них чоловіків - 69 (54,76%), жінок - 57 (64,04%); середній вік хворих 41,99?1,56 року з ознаками активної системної запальної відповіді за критеріями Узгоджувальної комісії із сепсису (American College of Chest Physicians/ Society of Critical Care Medicine Consensus Committee, 1992), тяжкістю вихідного стану за шкалою АРАСНЕ ІІ 10 і більше балів, проявами поліорганної недостатності за шкалою SOFA (Sepsis-related organ Failure Assessment). Відбір пацієнтів у дослідження проводився шляхом випадкового відбору (метод жеребкування), для ретроспективного аналізу, та механічного відбору ("кожен другий") для проспективного. У 70,6% хворих були виявлені септичні вогнища за допомогою клінічних та інструментальних методів дослідження. Пацієнти, у яких виключений діагноз "сепсис", до подальшого дослідження не входили [15, 131].
Робота складається із чотирьох частин: перша - проведення диференційної діагностики між SIRS септичного та несептичного походження, друга - створення власного варіанта моделі PIRO, третя - клінічна апробація власного варіанта моделі PIRO, четверта - виявлення персистуючої органної дисфункції у хворих, що перенесли септичний епізод.
У першій частині роботи проводилася диференційна діагностика на основі аналіза обстеження хворих (n=126), які були госпіталізовані до обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова в критичному стані (ретроспективно, n = 57 (45,24%) та проспективно, n = 69 (54,76%) ). Хворі з обох груп були обстежені за рекомендаціями 2001 SCCM/ ESICM/ ACCP/ ATS/ SIS International Sepsis Definitions Conference [40]: проведений бактеріальний посів крові та найбільш вірогідних для виявлення вогнища інфекції біологічних середовищ, проведені фізикальні, загальнокліничні, біохімічні методи досліджень. У першій групі (n=89) хворі мали ознаки активної системної запальної відповіді та виявлене вогнище інфекції. Їм ставився діагноз "сепсис", і вони госпіталізувалися до відділення інтенсивної терапії сепсису. У другій групі (n=37) хворі, що надходили до лікарні, також мали ознаки активної системної запальної відповіді, але наявного вогнища інфекції в них не визначалося. Цим хворим ставилися діагнози: тяжка черепно-мозкова травма відкрита та закрита, проникаюча та непроникаюча, із субарахноїдальним крововиливом та без нього; гостре порушення мозкового кровообігу за ішемічним та геморагічним типами. Лікування в даній групі проводилося за загальноприйнятими принципами [132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140]. За результатами досліджень проведений аналіз та визначені операційні характеристики (чутливість та специфічність) тестів, що входять до рекомендацій; хворі, що мали системну запальну відповідь несептичного походження, були виключені з подальшого дослідження. Групу хворих із діагнозом "сепсис" було включено до другої частини роботи.
У другій частині роботи досліджувалися дорослі пацієнти (n=89) із наявністю доведеного первинного інфекту, діагностичних критеріїв сепсису, тяжкого сепсису, септичного шоку відповідно до визначень 2001 SCCM/ ESISM/ ACCP/ ATS/ SIS International Sepsis Definition Conference [40], ознак поліорганної дисфункції - недостатності за шкалою SOFA [127]. Основні демографічні і клінічні характеристики хворих представлені в табл. 2.1.
Хворим проводилася базова інтенсивна терапія.
Після завершення лікування за протоколом і визначення результату захворювання проведене кодування кожного випадку за критеріями моделі PIRO.
Таблиця 2.1
Основні демографічні та клінічні характеристики хворих другої частини, що включені в дослідження
ПоказникиКількісні характеристикиКількість хворих89Вік хворих, років42,04±1,7 (15 р.- 83 р.)Стать, чоловіків/жінок51 (57,3%) / 38 (42,7%)Середній бал за шкалою APACHE II26,81±1,03 балаСередній бал за шкалою SOFA8,59±0,43 балаЗа локалізацією первинного інфекту:Інфекції респіраторні, n13 (14,61%)Інфекції шкіри і підшкірної клітковини, n18 (20,22%)Інфекції сечовивідних шляхів, n3 (3,37%)Інфекції центральної нервової системи, n18 (20,22%)Абдомінальний сепсис, n37 (41,58%)
Діагнози та коди клініко-статистичної моделі PIRO з указанням кінця хвороби представлені у додатку А.
Для характеристики параметра "P-predisposition" (схильність) нами використаний Charlson Comorbidity Index [9] із бальною оцінкою для коморбідних станів.
Для оцінки параметра "I - Insult Infection" (інфекції) використана класифікація інфекцій R.A. Weinstein (2001) [4] у модифікації автора [106]:
Ix - інформація про збудника недоступна на етапах лікування хворого;
I1 - інфекції, набуті в суспільстві (у зовнішньому середовищі), збудники чутливі до більшості традиційних антибіотиків;
I2 - інфекції, набуті в стаціонарі, збудники чутливі до окремих наявних антибіотиків;
I3 - інфекції, набуті у відділеннях інтенсивної терапії, збудники стійкі до більшості антибактеріальних препаратів.
Для характеристики системної запальної відповіді організму на інфекцію (R - Response) використовували критерії погоджувальної комісії ACCP/SCCM для визначення системної запальної відповіді (ССЗВ) із подальшими доповненнями 2001 SCCM/ESISM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definition Conference [40]:
R0 - відсутність відповіді - менше 2 ознак ССЗВ;
R1 - присутні 2 і більше ознак ССЗВ;
R2 - присутні
- Київ+380960830922