ГЛАВА 2
ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая характеристика больных, включенных в
исследование
Для решения поставленных задач нами было обследовано 250 больных из которых для дальнейшего исследовано отобран 141 больной мужского и женского пола, которые были прооперированы по поводу патологии щитовидной железы (см. табл. 2.1.1). Все больные были прооперированы на базе хирургического отделения Киевского городского центра по реабилитации больных с патологией щитовидной железы (Клиническая городская больница №16).
На дооперационном этапе в специализированной подготовке нуждаются больные с декомпенсированным тиреотоксикозом, а также те, у которых имеются признаки дыхательной недостаточности в результате сдавления трахеи опухолью. Таких больных из нашего исследования мы исключили. Кроме этого, из исследования были исключены пациенты имевшие в анамнезе язвенную болезнь, повышенную чувствительность к кеторолаку, а также больные принимавшие антикоагулянты.
Учитывая тяжесть и течение основного заболевания всем больным до начала исследования, была проведена предоперационная подготовка. Целью предоперационной подготовки больных к операции было достижение эутиреоидного состояния и стабилизация показателей гемодинамики. Все больные (n=141) в зависимости от вида предоперационной подготовки для достижения эутиреоидного состояния и стабилизации показателей гемодинамики произвольно были разделены на 4 группы. Такая подготовка во всех группах продолжалась в течение 2-3 дней перед операцией.
Так, больным в первой группе (n=35) перед операцией назначали тиреостатики (мерказолил по 5 мг 3 раз в сутки) и препараты, улучшающие коронарный кровоток, пластические и энергетические обеспечение потребностей миокарда, по общепринятым схемам. Больные 2-й группы (n=35) перед операцией получали глюкокортикоиды (преднизолон по 5 мг 3 раза в сутки), больные 3-й группы (n=35) ?-адреноблокаторы (обзидан 1,5-2мг/кг в сутки). Пациентам 4-й группы (n=36) в качестве предоперационной подготовки применяли антагонисты Са2+ (верапамил 40 мг 3 раза в сутки).
У больных с заболеванием щитовидной железы состояние сердечно-сосудистой системы и гормонального профиля в день операции зависят от варианта предоперационной подготовки. Включение в комплекс предоперационной подготовки, наряду с пероральным применением антитиреоидных препаратов, седативных и снотворных препаратов, антагонистов кальция (верапамила в дозе 40 мг/кг) позволяет частично нормализовать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, но не позволяет добиться эутиреоидного состояния у больных с тиреотоксикозом и не способствует нормализации уровня глюкокортикоидов. Использование в качестве предоперационной подготовки глюкокортикоидов (преднизолон 5 мг/сутки перорально) у больных с тиреотоксикозом, является необходимым и способствует снижению функции щитовидной железы за счет антитиреоидного эффекта, снижению повышенной функции сердечно-сосудистой системы. Глюкокортикоиды, как эндогенные, секретирующиеся в ответ на стрессорные воздействия, так и эндогенные, являются мощными ингибиторами секреции ТТГ [108]. Глюкокортикоиды подавляют секрецию ТТГ, нарушают высвобождение гормонов из щитовидной железы, подавляют 5'-дейодирования Т4 и рТ3 и снижают уровень тироксин-связывающего глобулина (ТСГ) [108].
Включение тиреостатиков в предоперационную подготовку приводит у больных с тиреотоксикозом к блокированию функции щитовидной железы, но не оказывает существенного влияния на нормализацию функции сердечно-сосудистой системы.
Использование ?-адреноблокаторов в качестве предоперационной подготовки на 100% не предотвращает всех возможных угрожающих жизни нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, не влияет на уровень тиреоидных гормонов и не способствует нормализации уровня глюкокортикоидов [109]. Различные ? -адреноблокаторы отличаются по своим эффектам на 5'-дейодирование тиреоидных гормонов. Пропранолол в высоких дозах уменьшает продукцию Т3. Этот эффект характерен и для d-изомера пропранолола, который лишен ?-адреноблокирующей активности, что объясняется возможным хинидиноподобным мембраностабилизирующим эффектом, а не специфической ?-адренергической блокадой. Такой Т3-снижающий эффект не характерен для других ?-адреноблокаторов, таких как атенолол метапролол или лабеталол, который обладает как ? - так и ? -адреноблокирующей активностью. Симптоматический эффект ?-адреноблокаторов при тиреотоксикозе, вероятно, независим от их влияния на уровень Т3. Назначение пропранолола в высоких дозах может приводить к селективному повышения сывороточного уровня Т4 [110], что скорее всего связано со снижением клиренса Т4.
После проведенной предоперационной подготовки у всех больных было достигнуто нормализация показателей артериального давления и частоты сердечных сокращений, а статистически значимых различий показателей гемодинамики между группами больных с различными вариантами предоперационной подготовки не было выявлено.
В контрольную клиническую группу больных (n=58), (Группа 1.0), вошло 9 мужчин и 49 женщин. Средний возраст больных в группе составил 37±8 лет, масса тела составила 68±12 кг. В контрольной группе проводилась премедикация, которая включала фенозепам 1 таблетка на ночь накануне оперативного вмешательства и утром за 2 часа до оперативного вмешательства. Основную группу (n=83) (Группа 2.0) составили 83 больных, 6 мужчин и 77 женщин. Средний возраст составил 36±8 лет, а масса тела 67±13 кг. Все больные в группе 2.0 получали фенозепам 1 таблетка на ночь накануне оперативного вмешательства и утром за 2 часа до оперативного вмешательства, а также кеторолак (производства ЗАО "Фармацевтическая фирма "Дарница", Украина) в дозе 30 мг в/м за 30 минут до начала оперативного вмешательства.
Ввиду того, что степень выраженности болевого синдрома зависит от травматичности и объема операции, больные контрольной и основной групп были разделены
- Київ+380960830922