РАЗДЕЛ 2
КОНЦЕПЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОПЕРЕЧНЫХ И БЛИЗКИХ К НИМ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ МЕТОДОМ МНОГОПЛОСКОСТНОГО КОРТИКАЛЬНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА
Аналитический обзор современных тенденций в развитии остеосинтеза диафизарных переломов голени продемонстрировал несоответствие объема накопленного эмпирического знания уровню теоретизации, что отрицательно сказывается на результатах лечения таких повреждений.
Основываясь на теоретических разработках А.А.Коржа (1992), Б.И.Сименача (2000), Н.А.Коржа и соавт. (2003), обобщающих системно-проблемный подход к исследованию остеосинтеза, мы предлагаем концепцию многоплоскостного кортикального остеосинтеза (МКО) диафиза большеберцовой кости [95,102,161].
По мнению Б.И.Сименача (2000) "перелом является не только пусковым фактором ответной реакции организма на повреждение, но и активным агентом, динамически влияющим на процесс репаративной регенерации. Это влияние регулируется (на локальном уровне), видом перелома, степенью повреждения надкостницы, особенностями кровоснабжения фрагментов и т.д. Систему остеосинтеза можно представить в виде двух подсистем. Первая из них представлена поврежденным сегментом, дестабилизированном переломом с определенной линией излома.
Вторая подсистема - фиксирующая поврежденный объект, она состоит из двух групп факторов: естественных стабилизирующих сегмент образований (мышц, апоневрозов, связок) и искусственных приспособлений для остеосинтеза" [161].
В нашем случае, концептом моделирования является система МКО, состоящая из двух подсистем. Первая из них представлена диафизом большеберцовой кости после поперечного перелома. В качестве второй подсистемы выступают имплантаты для МКО, поскольку в случае поперечных диафизарных переломах мышцы, апоневрозы, связки трудно считать стабилизирующими сегмент образованиями.
Рис. 2.1. Схема многоплоскостного кортикального остеосинтеза.
Стабильность системы МКО зависит от результата взаимодействия этих подсистем в данный момент времени. В условиях превалирования фиксирующей подсистемы система МКО будет стабильной, при этом следует учитывать, что в результате взаимодействия обоих подсистем их свойства могут динамически меняется. Соответственно будут меняться и основные характеристики системы МКО в целом. Это теоретическое построение подтверждается фундаментальными исследованиями М.Е.Мюллера и соавт. показавшими, что в лечении переломов существуют тесная взаимосвязь между механическими условиями и биологическими реакциями [34,128,154,224].
Результаты многолетней работы группы АО (1958-1984) позволили М.Е.Мюллеру и соавт. (1984) сформулировать четыре основных принципа лечения переломов:
1. Анатомическая репозиция.
2. Стабильная внутренняя фиксация, удовлетворяющая местным биомеханическим требованиям.
3. Сохранение кровоснабжения фрагментов кости и мягких тканей посредством атравматичной хирургической техники.
4. Ранняя активная безболезненная мобилизация мышц и суставов, смежных с переломом.
Эти принципы, считающиеся классическими, стали руководством к действию для многих разработчиков имплантатов для остеосинтеза и хирургов-травматологов во всем мире.
Но уже в 1996 г. новые эмпирические и экспериментальные данные заставили авторов этих принципов пересмотреть и уточнить некоторые их положения.
Принцип анатомичной репозиции фрагментов, исключительно важный для суставных повреждений, пересмотрен для случаев переломов диафиза: допускаются незначительные несоответствия при достаточной площади контакта кортикальных слоев. Это уточнение позволяет шире использовать мостовидные фиксаторы, улучшающие возможности сохранения кровоснабжения фрагментов.
Наиболее дискутабельным оказался второй принцип. Безусловно, стабильность кости после перелома (спонтанная или после фиксации) определяет большинство биологических реакций во время процесса репарации. Если кровоснабжение достаточно, то тип репарации и риск возникновения в отдаленные сроки псевдоартроза зависят, в основном, от механических условий, связанных со стабильностью. Стабильная реконструкция сломанной кости (путем точной адаптации и компрессии) снижает до минимума нагрузку на имплантат. Стабильность фиксации, таким образом, оказывает важное влияние на возникновение "усталости имплантата" и его разрушение.
Стабильная фиксация характеризует остеосинтез с незначительным смещением под действием нагрузки. Особые условия описываются термином абсолютная стабильность. Этим термином определяется полное отсутствие относительного смещения между компрессированными (сдавленными) поверхностями перелома. Области абсолютной и относительной стабильности могут одновременно существовать в зоне одной и той же поверхности перелома.
Эти данные подтверждают тезис о зависимости стабильности системы МКО от результатов взаимодействия ее подсистем.
По мнению S.M.Реггеп, J.Cordey (1980) "относительная подвижность между фрагментами кости совместима с первичным заживлением перелома при условии, что возникающая в результате деформация остается ниже критического для этого новообразования тканей уровня. Само собой разумеется, что если деформация слишком мала, то механическая индукция дифференциации ткани (путем раздражения) терпит неудачу.
Основным параметром, определяющим влияние нестабильности на клеточные элементы, является результирующая деформация. Деформация характеризует состояние растяжения элементов ткани, учитывая степень смещения и ширину щели перелома (относительное растяжение).
Анализ процесса заживления кости по величине деформации вновь образующихся тканей является более правильным, чем суждение о нем лишь по степени смещения (нестабильности), поскольку деформация является показателем растяжения элементов ткани (например, клеток) и позволяет хирургу определить степень критической деформации по относительному смещению (нестабильности перелома)