Ви є тут

Обґрунтування хірургічних методів покращення кровопостачання стопи у хворих на цукровий діабет.

Автор: 
Гупало Юрій Миронович
Тип роботи: 
Дис. канд. наук
Рік: 
2008
Артикул:
3408U000822
129 грн
Додати в кошик

Вміст

РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

2. 1. Загальна клінічна характеристика хворих
Робота ґрунтується на матеріалі комплексного обстеження і лікування 508 хворих на цукровий діабет з гнійно-некротичним ураженням стопи за період з січня 2001 по червень 2006 р., що знаходилися на лікуванні у хірургічних відділеннях Київської міської клінічної лікарні № 1. Чоловіків було 221 (43,5%), жінок - 287 (56,5%), вік від 41 до 91 років. У всіх був цукровий діабет ІІ типу, середня тривалість захворювання 16 років.
Розподіл пацієнтів за віком представлено на діаграмі рис. 2.1.

Середній показник індексу маси тіла у хворих були 32,27 кг/м2. Рівень глікемії при поступленні перевищував показник норми в середньому в 2-3 рази (середній рівень глікемії у пацієнтів 15,85 ммоль/л). Визначалися вміст загального холестерину, тригліцеридів, ліпопротеїнів високої та низької щільності в крові загальноприйнятими методами.
У 286 хворих за даними обстежень, були прохідними артерії здухвинно-стегнового, стегново-підколінного та гомілкових сегментів. На артеріях всіх сегментів визначався кровоток магістрального типу, тому їм проводилось консервативне лікування направлене на покращання мікроциркуляції, антибактеріальна терапія та оперативні втручання по санації гнійно-некротичних уражень.
У 97 хворих знайдені гемодинамічно значимі оклюзійно-стенотичні ураження артерій стегново-підколінного та гомілково-стопового сегментів, тому їм виконали ангіографічне обстеження артерій нижньої кінцівки з огляду на виявлені порушення магістрального кровотоку. За даними ангіографії у 85 хворих виконана артеріальна реконструкція стегново-підколінного сегменту. Необхідність відновлення кровопостачання кінцівки та стопи у цих пацієнтів не викликає сумнівів у переважної більшості лікарів і є загальноприйнятою.
Основну дослідну групу склав 131 пацієнт з оклюзійно-стенотичним захворюванням артерій підколінно-гомілкового сегменту та гнійно-некротичним ураженням стопи.
Ці пацієнти є складними при визначенні тактики лікування гнійно-некротичного ураження і до теперішнього часу не існує загальноприйнятих підходів до лікування, тому їх розподілили на дві групи.
Хворим які ввійшли в першу групу (73 спостереження) проводили традиційне консервативне лікування, яке включало антибактеріальну та протизапальну терапію, покращення мікроциркуляції та корекцію вуглеводного обміну.
Пацієнтам другої групи (58 спостережень) виконано відновлення кровопостачання стопи шляхом шунтування в її артерії та оперативні втручання на стопі по санації гнійно-некротичного ураження.
Основні клініко-лабораторні характеристики пацієнтів, включених у дослідження представлені в таблиці 2.1.
Таблиця 2.1.
Основні клініко-лабораторні характеристики обстежених хворих
(М ± m)
ПоказникГрупи1-ша (n=73)2-га (n=58)Вік, роки56,3 ± 4,554 ± 4,8Індекс маси тіла, кг/м232,27 ± 1,631,2 ± 1,7Глікозильований гемоглобін, %11,1 ± 0,3810,9 ± 0,75Частота скорочень серця за 1 хв87,9 ± 3,088,5 ± 3,67Систолічний артеріальний тиск, мм рт. ст.168 ± 4,96171 ± 7,34Діастолічний артеріальний тиск, мм рт. ст.88,7 ± 3,389,4 ± 3,35Аланінамінотрансфераза (АлТ)
31,1 ± 1,829,6 ± 7,66Аспартатамінотрансфераза (АсТ)28,1 ± 1,3827,5 ± 4,55Лужна фосфатаза172,2 ± 7,01190,45 ± 16,87Сечовина, ммоль/л8,42 ± 0,58,92 ± 0,39Креатинін, ммоль/л0,099 ± 0,0050,098 ± 0,012
Не було відзначено статистично достовірних розходжень між групами пацієнтів за віком, тривалістю захворювання, індексом маси тіла, основними лабораторними показниками.
Статистичний аналіз проводився за допомогою статистичного пакета програми Мicrosoft Ехсеl, розходження показників між порівнюваними групами пацієнтів і в результаті курсу терапії оцінювалися за допомогою критерію І Стьюдента. Розходження між групами вважалися достовірними при значенні показника Р < 0,05 (Л. С. Каминський, 1964; О. П. Минцер та співавт., 1997).
Підвищення рівня загального холестерину більш ніж 5,2 мМ/л було відмічено у 65% хворих, що хворіють на цукровий діабет. Підвищений вміст тригліцеридів у сироватці крові більш ніж 1,7 мМ/л був знайдений у 40% хворих. Зменшення рівня тригліцеридів виcoкої щільності менш ніж 1,03 мМ/л у чоловіків та менш ніж 1,29 мМ/л у жінок було діагностовано у 32% пацієнтів. Підвищення вмісту тригліцеридів низької щільності більш ніж 3,5 мМ/л було зареєстровано у 36% хворих.
Ці дані свідчать про те, що у хворих на цукровий діабет формується порушення обміну ліпідів с розвитком атерогенної дисліпідемії. Здається вірогідним, що цукровий діабет є додатковим важливим чинником формування дисліпідемії і розвитку атеросклеротичного ураження судин нижніх кінцівок. Тому прогресування атеросклеротичних змін в артеріях нижньої кінцівки приводить до оклюзійно-стенотичного ураження і, в свою чергу, до порушення кровопостачання стопи і появу гнійно-некротичного ураження.

2. 2. Види некротичних уражень стопи у хворих на цукровий діабет з ураженням дистальних сегментів магістральних артерій
Ішемічні прояви у хворих на цукровий діабет з оклюзійно-стенотичним ураженням артерій гомілково-стопового сегменту мають особливості. На відміну від хворих з оклюзією стегново-підколінного сегменту, у яких розвивається яскрава клініка ішемії гомілки і стопи з явищами переміжної кульгавості, у хворих з оклюзійно-стенотичним ураженням артерій гомілково-стопового сегменту класичну переміжну кульгавість не спостерігали.
Біль в стопі спостерігали у 10 (7,6%) хворих з гнійним запаленням стопи та у 65 (49,6%) хворих з сухим та інфікованим некрозом стопи. Біль у хворих з гнійним вогнищем (флегмона стопи) був пульсуючим, посилювався при опусканні кінцівки. Біль при некротичному ураженні був типовим для діабетичної нейропатії - парестезія в ділянці стопи і гомілки, яка посилювалась вночі; пекучий біль в ділянці підошви; заніміння одного або декількох пальців; зменшення болю при ходьбі - 54 (41,2%) хворих. У 11 (8,4%)