ГЛАВА 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика групп пациентов
Под нашим наблюдением находилось 172 больных (178 глаз): 72 мужчин, 100 женщин в возрасте от 21 года до 69 лет. У всех больных диагностирована классическая СНМ. Из них при миопии 90 пациентов (91 глаз), возрастной макулодистрофии 51 пациент (55 глаз), осложнении центрального хориоретинита 14 пациентов (15 глаз), ангиоидных полосах сетчатки 8 пациентов (8 глаз), идиопатических случаях 9 пациентов (9 глаз). Сроки развития СНМ - от 1 до 8 месяцев. Все больные были разделены на две группы.
В первой группе у 164 пациентов (169 глаз) выполнялась транспупиллярная термотерапия (ТТТ) по стандартной методике. Средний возраст больных первой группы составил 46 лет (от 21 года до 69 лет).
Как следует из представленных на рис.2.1. данных, у большинства исследуемых первой группы наблюдения причиной СНМ была осложнённая миопия (51%). ВМД явилась причиной развития СНМ в 32% случаев. Значительно реже причиной СНМ явились хориоретинит (9%), ангиоидные полосы сетчатой оболочки (5%). В 4 % случаев причину СНМ выяснить не удалось.
Во второй группе 9 больным (9 глаз) выполнялось поэтапное лечение, заключающееся в хирургической эксцизии СНМ после предварительно выполненной ТТТ. Возраст пациентов составил от 25 до 67 лет, в среднем 51 год. Причиной субфовеолярной неоваскуляризации у больных 2 группы явились - осложненная миопия в 3 случаях, ВМД в 4 случаях, центральный хориоретинит в 1 случае. У одного больного этиологию заболевания выяснить не удалось. Срок наблюдения больных в обеих группах составил от 2 до 3,5 лет, в среднем 2,5 года.
Рис 2.1. Процентное соотношение больных первой группы наблюдения в зависимости от этиологии заболевания
2.2. Методики исследования и характеристика исходного состояния глаз
После выяснения жалоб и тщательного сбора анамнеза всем больным проводилось общеофтальмологическое обследование, включающее визометрию, статическую периметрию, офтальмоскопию, тонометрию, а также цветное фотографирование, флюоресцентную ангиографию глазного дна, оптическую когерентную томографию сетчатой оболочки макулярной области.
Острота зрения проверялась до вмешательства и в различные сроки после него и определялась по таблицам Головина-Сивцева. У пациентов первой группы наблюдения острота зрения колебалась в пределах от 0,02 до 0,7, в среднем её значение составило 0,22. У больных второй группы наблюдения острота зрения находилась в пределах 0,02 - 0,17 (в среднем 0,08).
Офтальмоскопические исследования проводились с использованием щелевой лампы, налобного бинокулярного офтальмоскопа при помощи различных видов фундус-линз (20D, 60D, 90D). У всех больных во время офтальмоскопии в макулярной области определялся серовато-зелёный очаг с незначительной проминенцией в стекловидное тело, транссудативный макулярный отек. Перифокальное субретинальное кровоизлияние отмечалось у 115 пациентов (85 глаз) первой группы и в 3 случаях у пациентов 2 группы наблюдения.
Статическая периметрия, тонометрия проводились по общепринятой методике. У всех исследуемых определялись абсолютные либо относительные центральные скотомы. Внутриглазное давление находилось в пределах нормы во всех случаях.
2.2.1. Флюоресцентная ангиография. Исследование проводилось на фундус-камерах "Opton" и "Carl Zeiss FF 450" с адаптированными к ним цифровыми фотокамерами, позволяющими проводить серии фотоангиографических снимков глазного дна, а также цифровую обработку материала. До начала исследования выполнялось фотографирование глазного дна без светофильтров, после чего в кубитальную вену струйно, в течении 2-3 секунд, вводили 5 мл 10% раствора флюоресцеина натрия. Через 8-12 секунд начиналась фотосъёмка. Для качественной интерпретации результатов флюоресцентной ангиографии оценивали фотоснимки глазного дна в хориоидальной, ранней артериальной, артериальной, артериовенозной, венозной фазах исследования, а также фазе рециркуляции (через 15 минут после введения флюоресцеина).
Анализируя данные ангиографии, мы учитывали два основных симптома - гипо- и гиперфлюоресценцию. Гипофлюоресценция обусловлена блокированием свечения флюоресцеина веществом или тканью, которые непрозрачны для жёлто-зелёных лучей (геморрагии, пигмент и др.). Гиперфлюоресценция характерна для состояний, которые сопровождаются экстравазальным выходом флюоресцеина натрия через патологически изменённую сосудистую стенку, при нарушении экранирующих свойств пигментного эпителия сетчатки, при накоплении флюоресцеина натрия в очагах воспаления.
Рис. 2.2. Флюоресцентная ангиография (артериовенозная фаза исследования) пациента с классической субретинальной неоваскулярной мембраной (область гиперфлюоресценции с четкими границами), окруженной субретинальным кровоизлиянием (зона гипофлюоресценции)
У всех исследуемых по данным ФАГ до проведения лечения в проекции СНМ отмечался очаг гиперфлюоресценции с четкими границами, с тенденцией к гомогенизации в последующих фазах исследования и сохранением свечения флюоресцеина в фазе рециркуляции.
2.2.2. Оптическая когерентная томография. Оптическая когерентная томография (ОКТ) - неинвазивный метод визуализации биологических структур, позволяющий получить in vivo двухмерное изображение поперечных оптических срезов биологических тканей с разрешающей способностью, приближающейся к клеточному уровню. Технологической основой данного метода является измерение оптической отражательной способности (рефлективности) биологических структур.
В нашей работе мы использовали томограф "Zeiss STRATUS ОСТ Model 3000" - компьютеризированный точный оптический прибор, формирующий изображения срезов сетчатки глаза с аксиальным разрешением менее 10 мкм. В качестве зондирующего излучения в данном приборе используется низкоинтесивный свет ближнего инфракрасного диап