РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ
2.1. Клінічна характеристика хворих
Клінічна частина роботи виконувалася на базі відділення політравми та відділення анестезіології з 12 ліжками інтенсивної терапії для хворих з поєднаною травмою Харківської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги імені проф. О.І. Мещанінова. Обидва відділення є невід'ємними складовими клініки політравми, яка здатна надавати комплексну медичну допомогу потерпілим з важкими поліорганними та полісистемними ушкодженнями, при яких виникає травматична хвороба.
Клінічний матеріал даного дослідження склали 87 потерпілих з травматичною хворобою важкого ступеня, що надійшли в клініку політравми Харківської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги імені проф. Мещанінова А.І. за період із 2003 по 2007 роки.
Усіх постраждалих було госпіталізовано до лікарні швидкої допомоги з місця, де вони отримали ушкодження протягом найближчих 1-2 годин. Етапність надання медичної допомоги у ХКЛШНМД була наступною: реанімаційний зал, операційна, відділення анестезіології та інтенсивної терапії, відділення політравми. Ця етапність змінювалася в залежності від тяжкості стану хворих та встановлення першочергових лікувально-діагностичних задач. У всіх постраждалих було діагностовано важкі механічні ушкодження.
При надходженні хворого до стаціонару відразу оцінювали рівень ушкодження та тяжкості стану на підставі анатомічних та функціональних шкал.
Для оцінки тяжкості травми за ступенем та просторістю ушкодження анатомічних структур було використано шкалу ISS - Injury Severity Score, запропоновану Bаcker із співавторами в 1974 році. Шкала враховує анатомічно-топографічні ушкодження. Для оцінки тяжкості травми організм людини розділяють на 5 регіонів: шкіра і м'які тканини, голова, включаючи обличчя і шию, груди, живіт, кінцівки. Ступінь важкості ушкодження окремого регіону оцінюється за 5-бальною системою від 0 до 5 балів, при цьому 0 відповідає відсутності ушкоджень даного регіону, а 5 - найтяжчим ушкодженням. Після оцінки 5 областей 3, найбільш ушкоджені з них, зводять у квадрат. Сума цих квадратів і складає оцінку по ISS. Для оцінки ступеня ушкодження областей тіла розроблено таблицю. Критерії тяжкості травми згідно з ISS наступні: менше 9 балів - легка ступінь важкості травми, 9-24 бали - середня ступінь важкості травми, 25 балів та більше - тяжка ступінь важкості травми.
Для оцінки тяжкості стану травмованих на основі фізіологічних параметрів використовували шкалу, запропоновану Champion у 1981 році, яка отримала назву "шкала травм" (Trauma score). Шкала травм ґрунтується на оцінці 5 параметрів: частоти подиху, глибини дихання, величини систолічного тиску, кровонаповнення капілярів у поєднанні зі шкалою ком Глазго (табл. 2.1, 2.2).
При надходженні у стаціонар хворих у стані травматичного шоку переважна більшість з них починала отримувати спеціалізовану невідкладну лікарську допомогу або у реанімаційній залі з подальшим переводом в операційну або відразу в операційній. У всіх хворих мали місце ушкодження у зоні сегментарної іннервації каудальніше Th5. У переважній більшості випадків анестезіологічне забезпечення полягало в комбінованій багатокомпонентній анестезії.
Усі хворі отримували премедикацію, яка включала в себе атропін у дозі 0,075±0,005 мг/кг та морфіну гідрохлорид 0,13±0,02 мг/кг; в залежності від клінічної ситуації премедикація доповнювалася реланіумом 0,12±0,02 мг/кг. При виконанні лікувально-діагностичних хірургічних маніпуляцій (плевральні пункції, лапароцентез) анестезія доповнювалася місцевою анестезією (новокаїн 0,5% 10-30 мл). При необхідності подальшої хірургічної корекції обирали метод анестезії в залежності від стану хворого, діагностичних знахідок та об'єму подальшого хірургічного втручання.
Таблиця 2.1
Шкала травм TS (Trauma score)
Фізіологічний параметрБалиЧастота дихання
10-24 хв-1
25-35 хв-1
36 хв-1
1-9 хв-1
відсутнє
0Глибина дихання
норма
знижена
0Систолічний АТ
понад 90 мм рт. ст.
70-90 мм рт. ст.
50-69 мм рт. ст.
менше 50 мм рт. ст.
1Норма наповнення капілярів
норма (менше 2 сек.)
знижено (більше 2 сек.)
відсутнє
0Кількість балів за шкалою ком Глазго
14-15
11-13
8-10
5-7
2
При декомпенсованому травматичному шоку, нейротравмі, яка супроводжується розладами свідомості або потребує хірургічного втручання, при операціях на черевній порожнині, операціях, які потребують міоплегії, операціях, які супроводжуються значною крововтратою, використовувалася загальна анестезія.
Таблиця 2.2
Загальна сума балів за шкалою TS
TS, бали1615-1110-87-32-0Загальний станЗадовільнийСередньої тяжкостіТяжкийВкрай тяжкийАгональний
Індукція в наркоз: ГОМК 20% 20-30 мг/кг та (чи) кетамін 2-3 мг/кг або тіопентал натрію 5-7 мг/кг. Основна анестезія: фракційне введення ГОМК, кетаміну або морфіну гідрохлориду чи фентанілу в залежності від реакції гемодинаміки, особливостей пошкодження та травматичності операції. Для досягнення міоплегії використовували ардуан.
У ряді випадків (у постраждалих з травмами нижніх кінцівок) як компонент анестезії використовували спинальну анестезію за допомогою розчину бупівакаїну 0,5% 12,5-15 мг.
Після операційного етапу хворі переводилися до відділення анестезіології та інтенсивної терапії для подальшого реанімаційно-анестезіологічного забезпечення, інтенсивного спостереження та інтенсивної терапії.
Усі досліджені хворі як компонент стандартної післяопераційної (посттравматичної) аналгезії отримували мелоксикам per rectum у дозі 15 мг на перше введення, далі - 7,5 мг 2 рази на добу. Переважна більшість обстежених хворих з 2-3-ї доби відмовлялась від цього препарату, тому що й без нього вважали аналгезію якісною.
Жодний з обстежених хворих не отримував препаратів для стимуляції МЕФ ШКТ та сечового міхура.
Хворих було розподілено на 4 групи в залежності від сегментарного рівня іннервації зони ушкодження, особливостей
- Київ+380960830922