Содержание тропонина I в сыворотке крови у больных с разными типами
острого инсульта
Анализ и обобщение результатов исследований
Выводы
Практические рекомендации
Список использованной литературы
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ВББ
ВСР
ГИ
ИБС
ИИ
ИМ
КЭИ
ЛСМА
МРТ
ОНМК
ПСМА
САК
СМА
ТИА
ФВЛЖ
ФП
ХСН
ЧСС
ЭКГ
Тн I
HF
LF
LF/HF
pNN
SDANN
SDNN
TINN
TP
VLF
ULF
вертебрально-базилярный бассейн
вариабельность сердечного ритма
геморрагический инсульт
ишемическая болезнь сердца
ишемический инсульт
инфаркт миокарда
кардиоэмболический инсульт
левая средняя мозговая артерия
магнитно-резонансная томография
острое нарушение мозгового кровообращения
правая средняя мозговая артерия
субарахноидальное кровоизлияние
средняя мозговая артерия
транзиторная ишемическая атака
фракция выброса левого желудочка
фибрилляция предсердия
хроническая сердечная недостаточность
частота сердечных сокращений
электрокардиография
тропонин I
мощность спектра в зоне высоких частот
мощность спектра в зоне низких частот
отношение низкочастотной к высокочастотной составляющей спектра
динамика пропорции интервалов между смежными сердечными интервалами,
превосходящих мсек., к общему количеству сердечных интервалов в записи
стандартное отклонение средних кардиоинтервалов, вычисленных за короткие
промежутки времени
стандартное отклонение величин всех анализируемых кардиоинтервалов
триангулярный индекс интервальной гистограммы
общая мощность спектра нейрогуморальной регуляции
мощность спектра в зоне очень низких частот
мощность спектра в зоне ультранизких частот
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы. Острые нарушения мозгового кровообращения имеют огромное
медико-социальное значение, так как являются одной из ведущих причин
заболеваемости, смертности и инвалидизации населения [, , , , , ,
]. Наиболее распространенным и тяжелым по своим последствиям среди сосудистых
поражений мозга является инсульт, летальность при котором нередко выше, чем при
инфаркте миокарда, а перспективы восстановления трудоспособности весьма
ограничены []. Инсульт занимает второе место среди причин смерти во всем
мире [] и является ведущей причиной инвалидизации населения в развитых
странах. Около % всех инсультов обусловлены инфарктом мозга, - %
внутримозговой геморрагией, % - субарахноидальной геморрагией [, , ,
].
В Украине смертность от инсульта находится на -м месте []. Для изменения
эпидемиологической ситуации с острыми нарушениями мозгового кровообращения в
Украине необходимо мультидисциплинарный поход к решению проблемы инсульта [,
, , , ]. Патология сердца является не только одним из ведущих факторов
риска возникновения нарушений мозгового кровообращения, но также фактором,
влияющим на течение и исход острых нарушений мозгового кровообращения [, ].
В структуре смертности от инсульта большой удельный вес занимают кардиальные
факторы. Среди причин смерти у больных с впервые развившимся инфарктом мозга
кардиоваскулярные нарушения находятся на втором месте и составляют % [].
Кардиальная причина смерти регистрируется у % больных, перенесших инсульт, в
течение -х лет и у % в течение лет []. Нарушения сердечного ритма,
регистрируемые на ЭКГ, являлись независимым фактором, увеличивающим раннюю
смертность у больных с острым ишемическим супратенториальным инсультом [].
В то же время нарушениям сердечной деятельности, развившимся под влиянием
острых нарушений мозгового кровообращения, уделяется недостаточно внимания.
Высказывается предположение, что изменения на электрокардиограмме связаны c
нарушением вегетативных влияний на функции сердца в результате острой
церебральной ишемии или внутримозгового кровоизлияния, однако прогностическое
значение этих изменений не изучено. Информативным неинвазивным методом
количественной оценки вегетативной регуляции сердечного ритма является метод
вариабельности сердечного ритма [, , , ]. Он отражает симпатические и
парасимпатические влияния на сердце, состояние вагосимпатического баланса, а
также гуморально-метаболические воздействия на деятельность сердца. Показана
высокая прогностическая ценность использования этого метода для прогнозирования
риска внезапной сердечной смерти и фатальных аритмий у больных с инфарктом
миокарда [], хронической сердечной недостаточностью, диабетической
полинейропатией []. До настоящего времени не установлены инструментальные
критерии, которые бы могли помочь в прогнозировании исходов острых нарушений
мозгового кровообращения. Учитывая это, вариабельность сердечного ритма могла
бы стать ценным методом для составления прогноза не только кардиальных
осложнений инсульта, но и тяжести внутримозгового поражения, выживаемости
больных и восстановления функций при острых нарушениях мозгового
кровообращения.
Не достаточно изучены особенности нарушения сердечной деятельности в
зависимости от типа инсульта (ишемический инсульт, внутримозговые
кровоизлияния, субарахноидальное кровоизлияние) и локализации инсультного
очага. Учёт этих факторов необходим для формирования практических подходов к
ведению больных острым инсультом.
Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа
выполнена в соответствии с планом научно- исследовательской работы Харьковской
медицинской академии последипломного образования «Эпидемиология
цереброваскулярных заболеваний в популяции города Харькова» (№ госрегистрации
U).
Цель исследования. Установить характер нарушений деятельности сердца,
развившихся у больных острыми нарушениями мозгового кровообращения и их влияние
на течение и исход инсультов и разработать оптимальную тактику ведения этих
больных.
Задачи исследования:
1. Изучить влияние типа, тяжести и локализации мозгового инсульта на изменения
электрокардиографических параметров.
2. Определить особенности центральной вегетативной регуляции сердечной
деятельности методом вариабельности сердечного ритма при разных типах острого
мозгового инсульта.
3. Исследовать динамику нарушений сердечной деятельности при острых нарушениях
мозгового кровообращения, их влияние на тяжесть течения и исход инсульта.
Провести корреляционные сопоставления показателей вариабельности сердечного
ритма с неврологическими параметрами тяжести инсульта.
4. Выявить влияние разных типов инсульта на повреждение миокарда путем
определения в динамике маркера некроза миокарда в сыворотке крови – тропонина
I.
5. Разработать рекомендации по выявлению нарушений сердечной деятельности при
остром мозговом инсульте и оптимальной тактике ведения этих больных.
Объект исследования – цереброкардиальные взаимоотношения при остром мозговом
инсульте.
Предмет исследования – нарушения сердечной деятельности в зависимости от
характера, тяжести и локализации мозгового инсульта.
Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались клиническое
неврологическое обследование больных, инструментальные методы
(магнитно-резонансная томография головного мозга, электрокардиография с
регистрацией в общепринятых -отведениях и мониторной записью (в течение
минут) с полным анализом показателей вариабельности сердечного ритма и
компьютерной обработкой статистическими и спектральными методами), определение
маркера некроза миокарда - тропонина I в сыворотке крови, статистическая
обработка полученных данных.
Научная новизна полученных результатов. Впервые проведена комплексная оценка
нарушений сердечной деятельности под влиянием разных типов острого инсульта на
основе динамического изучения мониторной -минутной записи электрокардиограммы
с анализом показателей вариабельности сердечного ритма и определения маркера
некроза миокарда – тропонина I.
Установлена зависимость изменений электрокардиограммы и их динамики от размеров
и локализации ишемического инфаркта мозга и локализации внутримозговой
гематомы, транзиторный характер их при субарахноидальном кровоизлиянии, что
позволило предположить нейрогенный характер кардиальных расстройств,
обусловленных развитием нарушений центральной кардиоваскулярной регуляции.
Выявлены особенности изменений вегетативной регуляции сердечной деятельности
при разных типах острого инсульта. Установлены существенные различия в
преобладании поражения автономной кардиоваскулярной регуляции в зависимости от
характера инсульта, локализации очага и тяжести состояния больных. Установлены
статистически значимые корреляционные зависимости между показателями
вариабельности сердечного ритма и показателями тяжести при всех типах инсульта.
Это подтверждает, что тяжесть инсульта оказывает влияние на выраженность
повреждения центральных вегетативных регуляторных влияний.
Обнаружено, что изменения на электрокардиограмме сопровождаются появлением в
сыворотке крови низких уровней маркера некроза кардиомиоцитов - тропонина I,
уровень и динамика которых находится в четкой зависимости от тяжести течения
инсульта.
Полученные данные позволили заключить, что тяжелый инсульт, особенно обширный
корковый полушарный ишемический инфаркт и внутримозговая гематома медиальной и
смешанной локализации приводят к стойкому повреждению автономной
кардиоваскулярной регуляции, и сопровождается микроструктурными повреждениями
миокарда, что необходимо учитывать в терапии больных острым инсультом.
Практическое значение полученных результатов. Проведенное исследование
позволило выделить характерные особенности изменений электрокардиографических
показателей и направленности повреждений центрального вегетативного баланса в
зависимости от типа инсульта, его характера и локализации. Внедрение в
практическую работу электрокардиографических критериев и показателей
вариабельности сердечного ритма, особенно в сочетании с определением маркеров
повреждения миокарда, позволит получить дополнительные, достоверные критерии
оценки тяжести состояния больных, повысить точность прогноза для развития
кардиальных осложнений инсульта, выживаемости больных.
Установление характера и выраженности вегетативного дисбаланса в регуляции
сердечной деятельности в остром периоде инсульта позволит целенаправленно
проводить их коррекцию. Предложены медикаментозные методы коррекции нейрогенной
кардиальной дисфункции при остром инсульте.
Внедрение результатов работы. Основные положения диссертации внедрены в учебный
процесс кафедры невропатологии и нейрохирургии Харьковской медицинской академии
последипломного образования, в практическую работу неврологических отделений
городской клинической больницы № г. Харькова, неврологического отделения
Харьковской областной клинической больницы, Сумской областной клинической
больницы, Валковской центральной районной больницы.
Личный вклад соискателя. Диссертация является самостоятельной научной работой
автора. Диссертантом самостоятельно проведен анализ научной литературы,
выявлены недостаточно исследованные направления. Самостоятельно проведено отбор
и клинико-неврологическое обследование больных, обработку первичной
документации. Обследованным больным самостоятельно проведено
электрокардиографическое исследование с записью мониторной электрокардиограммы
и анализом показателей вариабельности сердечного ритма. Автором самостоятельно
проведено статистическую обработку и анализ полученных результатов, написаны
все
разделы диссертации, автореферат. Персонально сформулированы и обоснованы
выводы и практические рекомендации, обеспечено отражение результатов
исследования в научных работах, а также внедрение в медицинскую практику,
учебный процесс и научную работу.
Апробация результатов работы. Основные положения диссертации были доложены и
обсуждены на научно-практической конференции неврологов Харьковской области и
г. Харькова « Новые подходы к диагностике и лечению расстройств нервной
системы» (Харьков, июня г.), III Національному конгресі неврологів,
психіатрів та наркологів України (Харків, р.), II Российском международном
конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Россия, Санкт-Петербург,
- сентября г.), XVII Европейской конференции по инсульту (Франция,
Ницца, май г.), Пленуму і конференції науково-практичного товариства
неврологів, психіатрів та наркологів України «Безпека та ефективність терапії
неврологічних, психічних та наркологічних розладів» (АР Крим, Партеніт, -
жовтня р.)
Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в печатных работах
( статьи и - тезисы), из них в специализированных изданиях,
рекомендованных ВАК Украины, из которых самостоятельные.
Структура и объем диссертации: диссертация изложена на страницах
машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, четырех
разделов
собственных исследований, анализа и обобщения результатов исследований,
выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа
иллюстрирована таблицами, рисунками и клиническими примерами. Список
- Київ+380960830922