Глава 2.2. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Основная операция при трубной беременности - операция по удалению беременной
маточной трубы (тубэктомия). Тубэктомия не предотвращает рецидива трубной
беременности в контрлатеральной трубе и снижает вероятность сохранения
фертильности [60, 92, 335]. Разработаны реконструк-тивные операции на маточных
трубах при трубной беременности. Интерес к сохранению маточной трубы обусловлен
тем, что после тубэктомии отмечены: нарушение менструального цикла (до 49 %
случаев), гипертрихоз, увеличение массы тела, гипертензия и ранний климакс [40,
56, 383]. Частота наступления маточной беременности после консервативных
операций выше, чем после сальпингэктомии [40, 52, 53, 55, 60, 92, 312, 335]. По
данным Б.Н. Мгеладзе и соавт. [56], маточная беременность после пластических
операций наступает у 49 % женщин, а частота повторной трубной беременности не
выше 25 %.
Консервативные операции на маточных трубах (лапаротомия): сальпинготомия с
сальпингоррафией, резекция сегмента маточной трубы, имплантация трубы в матку,
сальпингостоматопластика, сальпингонеостомия, экскохлеация плодного яйца из
ампулярной части [52, 53, 55, 65, 79, 260, 392].
Ю.М. Памфамиров [65] иссекал пораженную часть трубы и сшивал её конец в конец.
При небольших разрывах трубы производил её выскабливание через перфорационное
отверстие, а на разрыв накладывал кетгутовые швы.
Для предотвращения слипчивых процессов в трубе А.И. Мацуев [52, 53] вводил в
трубу протектор диаметром 2 мм, конец его выводят через ампулярный конец трубы
и рану передней брюшной стенки либо через матку и влагалище. Представляет
интерес саморассасывающийся протектор из гетерогенной брюшины, сменивший
полихлорвиниловую трубку [79].
Выполнение тубэктомии, приводит к возникновению бесплодия у 70-80 % пациенток,
что имеет важное социальное значение [52, 53, 79].
Репродуктивный потенциал низок после повторной трубной беременности. Но,
учитывая, невысокую частоту последующих трубных беременностей, целесообразны
повторные органосохраняющие операции.
Для сохранения репродуктивной функции разработаны органосохраняющие операции с
использованием микрохирургической техники [285, 383]. Н.Л. Капелюшник и соавт.
[39] применяли трансиллюминацию - исследование объектов в проходящем свете
(видна граница между эктосальпинксом и спайками, что позволяет избежать
повреждения эктосальпинкса).
Однако, реконструктивные операции на маточных трубах не получили признания, так
как имеют недостаток - развитие спаечного процесса [32, 56].
Важным внедрением в гинекологию является лапароскопия, широко применяемая
последние 20 лет [1, 2, 3, 22, 35, 76, 209, 319, 380].
Преимущества эндоскопии перед лапаротомией общепризнанны [31, 35, 41, 62, 125,
141, 142, 172, 173, 225, 262, 274, 292, 302, 344]. Продолжительность эндоскопии
меньше чем лапаротомии, отсутствуют симптомы пареза кишечника, минимальны
нарушения кровообращения органов малого таза, что обеспечивает восстановление
функции этих органов, при повторной эндоскопии спаечный процесс отсутствовал
[22, 35, 41, 127, 141, 142, 168, 172, 262, 265, 292, 319]. Относительно трубной
беременности, к наиболее важным относят: информативность, малую операционную и
психологическую травму, низкий процент образования спаек, сокращение периода
реабилитации [19, 21, 31, 38, 40, 42, 51, 54, 62, 115, 125, 127, 141, 142, 144,
172, 173, 225, 229, 231, 250, 274, 292, 302, 378, 393]. По данным А.М.
Гванетадзе и соавт. [19], при лапароскопии стационарное пребывание пациенток
сокращается до 2-4 суток, а время нетрудоспособности до 10 суток от момента
операции.
Противопоказания к проведению эндоскопий: геморрагические диатезы, гемофилия,
декомпенсированная лёгочно – сердечная и печёночно - почечная патология,
имеющиеся или перенесенные менее чем 6 недель назад инфекционные заболевания,
грыжи, ожирение, декомпенсированный сахарный диабет, 3 - 4 степень чистоты
влагалища, коматозные состояния, обширный спаечный процесс, рубцы на передней
брюшной стенке [1, 8, 24, 41, 262, 272, 292].
Единая точка зрения в отношении противопоказаний к выполнению эндоскопий при
трубной беременности отсутствует. По мнению большинства авторов, абсолютным
противопоказанием является: шоковое состояние при кровотечении - более 2000 мл;
распространённый спаечный процесс; разрыв маточной трубы; размеры
плодовместилища более 6 см в диаметре; старая трубная беременность с
гематоцеле; интерстициальная локализация плодного яйца [8, 11, 95, 127, 180,
209, 272, 292, 308, 309, 310, 344, 389, 390, 391].
Относительные противопоказания - диаметр плодного яйца более 4 см, более 500 мл
крови в брюшной полости, ожирение II-III степени у больной, наличие
значительных сращений в полости малого таза [308, 309, 310].
Вместе с тем А.В.Чайка и соавт. [81], Reich et al. [318, 319], утверждают, что
эндоскопию можно выполнять во всех ситуациях, без исключения.
Общий принцип эндоскопий - применение микрохирургического метода [13, 31, 35,
36, 95, 127, 172, 209, 223, 229, 262, 272, 393].
На беременной трубе выполняют радикальную операцию - сальпингэкто-мию [15, 34,
62, 80, 171, 172, 209, 229, 243, 336, 338] и органосохраняющие операции -
сальпинготомию при локализации плодного яйца в ампулярном отделе [13, 15, 19,
75, 93, 124, 127, 136, 172, 173, 178, 209, 219, 222, 225, 231, 243, 262, 272,
275, 306, 338, 351, 379, 390], резекцию сегмента трубы с наложением анастомоза
(имплантация в истмическом отделе) [15, 116, 127, 220, 221, 222, 243, 260, 272,
318, 389, 390, 397], фимбриальное выжимание плодного яйца (имплантация в
ампулярном отделе) [19, 61, 62, 75, 125, 142, 209, 250].
Методика эндоскопической тубэ
- Київ+380960830922