РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ
В роботі представлений досвід лікування хворих з НК та РП за період з 1989 року, які знаходилися на базах хірургічних клінік кафедри хірургії та опікової хвороби Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.
2.1. Клінічна характеристика хворих
В основу роботи покладена діагностична та лікувальна тактика стосовно НІІ у хворих з НК та РП, яка розроблена та застосовується в клініці з 1998 року. Остання включає розширені показання до застосування інтестинальної інтубації, об'єктивізовані критерії, щодо вибору способу інтубації тонкої кишки та виду назоінтестинальної інтубації, удосконалену череззондову детоксикаційну терапію та переглянуті погляди на визначення терміну видалення кишечного зонду.
Так, за період з 1998 по 2000 рік включно в клініці проходили лікування 433 хворих з НК та 219 з РП. Інтубацію тонкої кишки виконано 331 хворому (50,8%), з яких при НК 256 (59,1%) та 75 (34,3%) при РП. Ускладнення у післяопераційному періоді мали місце у 98 хворих (22,6%) з НК та у 63 (28,8%) з РП. Летальність за вказаний період становила 15,0% (65 хворих) при НК та 19,6% (43 пацієнта) при РП.
Для визначення пріорітетних напрямків удосконалення комплексного лікування пацієнтів з НК та РП проведений аналіз летальних випадків серед хворих з даної патологією.
Аналіз незадовільних результатів лікування по віковим групам, наведений у таблиці 2.1, дає змогу чітко простежити зростання рівня летальності паралельно збільшенню кількості років хворих. Так, серед пацієнтів віком понад 80 років при НК летальність становить 41,0%, при РП зазначений показник сягає 80%.
Таблиця 2.1
Летальність серед хворих з НК та РП по віковим групам
Вікові
групи
хворихНКРП Всього
хворихПомерлих хворих Всього
хворих Померлих хворих Абс % Абс % 14-30 56 - - 32 - - 31-40 31 2 6,5 70 10 14,3 41-50 59 2 3,4 53 8 15,1 51-60 61 9 14,8 28 9 32,1 61-70 95 15 15,8 21 7 33,3 71-80 92 21 22,8 10 5 50,0 > 80 39 16 41,0 5 4 80,0 Всього 433 65 15,0 219 43 19,6
Стосовно термінів настання летальних випадків, при НК до 3 діб перебування у стаціонарі померло 45 хворих (69,2%), від 3 до 6 діб - 14 (21,5%), після 6 діб - 6 (9,2%), при РП вказані цифри становлять, відповідно, 65,1% (28 хворих), 23,3% (10 хворих) та 11,6% (6 пацієнтів).
Основними причинами летальних випадків, що наглядно видно з рис. 2.1, є гнійно-септичні ускладнення у 73,1% та пневмонія у 51,9% випадків. Останні та функціональна недостатність тонкої кишки, яка є закономірним та невід'ємним наслідком розвитку НК та РП, виступають головними чинниками, що обумовлюють виникнення та прогресування синдрому ендогенної інтоксикації. За результатами аналізу, ендотоксикоз став причиною летальності у 80,6% спостережень. В свою чергу, ендогенна інтоксикація є однією з головних причин виникнення поліорганної недостатності, яка стала причиною летальностіі 85,2% померлих хворих з НК та РП.
Рис. 2.1. Причини летальних випадків пацієнтів з НК та РП
Вищенаведені факти окреслюють пріорітетні напрямки удосконалення лікувальної тактики при зазначеній патології, а саме профілактика легеневих і гнійно-септичних ускладнень та комплексна інтенсивна терапія ендотоксикозу. Власний клінічний досвід у спробі розв'язання вказаної задачі представлено в даній роботі.
Для визначення ефективності та виявлення статистичної достовірності результатів застосування розробленої тактики, в ході дослідження відібрані дві рандомізовані групи хворих. Рандомізація проводилась за характером і стадією основної патології, віком хворих, наявністю супутньої патології, з урахуванням ступеня важкості стану пацієнтів при госпіталізації.
Для об'єктивної оцінки важкості перебігу захворювання існують різні методи. Найбільше розповсюдження з останніх в практичній діяльності отримала шкала системи АРАСНЕ ІІ (Adult Physiology and Chronic Health Evaluation II), запропонована у 1985 році W.A.Knaus et al. [227]. Суттєвою перевагою шкали АРАСНЕ ІІ є простота використання, доступність та швидкість отримання результатів. Однак, в лікуванні хворих з НК та РП перед лікарем постає задача в короткий термін визначити важкість стану хворого та прогноз захворювання. У зв'язку з тим, що пропонуємі параметри системи прогнозування АРАСНЕ ІІ не завжди можливо визначити у перші години перебування хворого у стаціонарі, в клініці розроблено модифіковану систему АРАСНЕ ІІ [26, 152]. Її суть полягає у визначенні тих параметрів, які можливо дослідити на протязі першої години з моменту госпіталізації хворого. Модифікована система АРАСНЕ ІІ достатньо повно та об'єктивно відображає важкість стану хворого. Для кожного фізіологічного параметру враховується найбільш аномальний показник на протязі 24 годин перед оцінкою. У тих випадках, коли який-небудь параметр не визначався в динаміці, враховується останнє доступне значення даного показника. Якщо параметр не вимірювався взагалі, він вважається нормальним та оцінюється у 0 балів. Сумарний бал за модифікованою системою АРАСНЕ ІІ у 1,7-2,1 рази нижчий за кількість балів за системою АРАСНЕ ІІ, запропонованою авторами, у відповідних хворих. Шкала та схема оцінки за модифікрваною системою АРАСНЕ ІІ представлена у таблиці 2.2.
Таблиця 2.2
Розрахунок балів за модифікованою системою АРАСНЕ ІІ
Фізіологічні показникиВисокі патологічні значенняНизькі патологічні значення+4+3+2+10+1+2+3+41. Ректальна температура ( о С )? 4139 - 40,938,5-38,936 - 38,434 - 35,932 - 35,930 - 31,9? 29,92. Середній АТ = [ 2х діастолічний +
систолічний ] / 3
( мм рт. ст.)
? 160
130 - 159
110 - 129
70 - 109
50 - 69
? 493. ЧСС ( шлуночкова відповідь )? 180140 - 1791