РАЗДЕЛ 2
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для решения задач диссертации проведены экспериментальные и клинические исследования. В эксперименте на 56 кроликах (самцы - 32, самки -24) изучены морфологические изменения в тканях брюшной стенки и имплантате (пролен и VYPRO II) в стерильных условиях, а также в условиях инфекции (с бактериологическим контролем).
Методика эксперимента
Проведено 4 серии экспериментов (табл. 2.1).
Таблица 2.1
Количество прооперированных животных серии экспериментов и сроки морфологических исследований
п/п
Серии опытовК-во
животныхСроки морфологического исследования (в сутках)3-571421-301. Имплантация пролена и VYPRO II поверх апоневроза (onlay)1433442. Имплантация пролена и VYPRO II под апоневроз (sublay)1424353. Имплантация пролена и VYPRO интраперитонеально (intraperineale)1433444. Имплантация пролена и VYPRO II по методу inlay (в стык) в условиях инфекции144235Всего5612121418
Имплантировали в ткани сетчатые эндопротезы пролена и VYPRO II (фирма Этикон).
Пролен (полипропилен) - (С3Н6)n
VYPRO II - комбинация из нерассасывающихся мононитей пролена (полипропилена) - 50% и биодеградируемых волокон викрила (полиглактин 910) - 50%.
В первых трех сериях опытов хирургические операции производили в асептических условиях. В четвертой серии - в условиях инфицирования поливалентной микробной флорой.
Для анестезии применяли комбинацию раствора калипсола (от 0,145 до 0,173 мл) с эфирно-спиртовой смесью.
Техника эксперимента
В средней трети передней брюшной стенки животного выполняли разрез в вертикальном направлении и проводили имплантацию образцов эндопротеза по обе стороны от прямых мышц в различные слои брюшной стенки (см. табл. 2.1). Размеры имплантатов - 1,5?1,5 см, которые фиксировались в точках по углам проленовой нитью 6,0.
До операции и в послеоперационном периоде кролики содержались в одинаковых условиях на стандартной лабораторной пище. Срок наблюдения за животными составил от 3-5 до 21-30 дней.
Для проведения морфологического исследования животных оперировали повторно в асептических условиях. Из зоны имплантации проводили взятие участков тканей брюшной стенки вместе с сетчатым эндопротезом справа и слева.
Следует отметить, что экспериментальная часть исследования была обусловлена необходимостью изучения вопросов, которые невозможно разрешить в клинических условиях.
Клинические исследования проведены у 153 больных с ПВГ. Троим больным в плановои операции было отказано в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.У 144 из них была произведена протезирующая герниопластика с применением сетчатых пластических материалов изготовленных на основе полипропилена - пролен и VYPRO II, у 6- аутопластика непрерывным проленовым швом (пролен 1,0).
Женщин было 109, мужчин - 44.
Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 2.2.
Таким образом, в наших исследованиях преобладали больные пожилого и старческого возраста. больные старше 50 лет составило 72%.
Таблица 2.2
Распределение больных по полу и возрасту
Возраст больных (в годах)ПолВсегомужчинженщинДо 201121 -3012331 - 40371041 -508202851 - 6012243661 - 7013344771 - 807202780 и старше-11Всего:44109153
Распределение больных согласно классификациям Chevrel J.P. и Rath A.M. (S.W.R - classification) и К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского представлены в таблице 4.2 (см. гл. 4). Рецидивные грыжи - у 64 пациентов: R1 - у 38 больных; R2 - у 14; R3 - у 4; R4 и больше - у 8.
Согласно классификации К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского [111], (рис.2.1) средние грыжи были у 52 больных, обширные - у 76, гигантские - у 22.
У 8 больных с гигантскими грыжами живота в зоне грыжевого выпячивания наблюдались мацерации и изъязвления; у 8 больных - лигатурные свищи и по данным УЗИ у 34 больных очаги хронического воспаления в толще мягких тканей. У 3 пациентов послеоперационные вентральные грыжи локализовались в области колостомы, у 4 больных функционировал точечный тонкокишечный свищ, и у одной больной - панкреатический.
Объективная оценка тяжести состояния хирургических больных необходима для анализа перспективных направлений лечебной тактики, определения объема и интенсивности терапии, а также для оценки прогноза.
Рис. 2.1. Классификация вентральных грыж (по К.Д. Тоскину-В.В. Жебровскому)
А-области живота. 1-reg. hypohondrica dextra; 2-reg. abdominalis lateralis dextra; 3-reg. ilioinguinalis dextra; 4-reg. epigastica; 5-reg. umbilicalis; 6-reg. pubica; 7-reg. hypohondrica sinistra; 8-reg. abdominalis lateralis sinistra; 9-reg. ilioinguinalis sinistra. Б-средняя послеоперационная грыжа околопупочной области; В-обширная послеоперационная грыжа околопупочной области; Г-гигантская послеоперационная грыжа живота.
Наибольшее распространение получили системы интегральной оценки тяжести состояния больного с хирургической инфекцией: APACHE II (1985) и APACHE III (1991) (США) и SAPS (Франция).
Большой практический интерес представляют две системы, специально разработанные для оценки состояния больных с сепсисом и ПОН: MODS (Канада) и SOFA (Бельгия). По сравнению с SAPS, шкала APACHE II при абдоминальном сеспсисе отличается более высокой чувствительностью. Шкала оценки полиорганной дисфункции SOFA более проста для использования, чем шкала MODS.
Обычно они применяются в экстренной хирургии, в ситуации крайней необходимости. Наиболее популярна вследствие простоты система APACHE II (табл. 2.3).
В результате предоперационного обследования (рис. 2.2) у 89,3% больных была выявлена сопутствующая хроническая патология терапевтического профиля (болезни органов пищеварения, дыхания, кровообращения); у 34 (22,7%) больных - болезни, требующие проведения симультанных хирургических операций (см. гл . 4). У 24% больных выявлено 2 и более сопутствующих за