РАЗДЕЛ 2
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая характеристика больных
В основу клинической части работы положены результаты хирургического лечения 166 больных с перфоративной язвой ДПК, оперированных в клинике факультетской хирургии Запорожского государственного медицинского университета на базе хирургического отделения медсанчасти "Запорожсталь" за период с 1997 по 2004 гг.
Все пациенты разделены на две клинические группы (контрольная, основная). Контрольную группу (106 больных) составили пациенты, которым радикальные оперативные вмешательства (пилоропластика с иссечением язвы и один из вариантов ваготомии) могли выполняться только в течение первых 6 часов с момента перфорации. Паллиативные вмешательства (только ушивание перфоративного отверстия язвы) являлись методом выбора после шестичасового интервала. Наблюдение за ближайшими и отдаленными результатами лечения этой группы больных, клинико-морфологические и микробиологические исследования определили пересмотр и разработку новых критериев выбора оперативных вмешательств.
В основной группе наблюдались 60 пациентов, характер оперативного вмешательства и принцип выбора метода у которых определялись на основе полученных результатов данного исследования. Радикальные операции выполнялись в сроки не более 12 часов с момента перфорации, при этом основным вмешательством были дуоденопластика и СПВ, паллиативные (ушивание) - после 12 часов.
Среди всех оперированных мужчин было 130 (78,3 %), женщин - 36 (21,7 %). Возраст больных колебался от 16 до 87 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 2.1.
Таблица 2.1
Распределение больных с перфоративными язвами ДПК по полу и возрасту
Возраст, лет
Основная группа
(n=60)Контрольная группа
(n=106)Мужчины Женщины Мужчины Женщины N%N%N%N%До 1911,7--32,8--20-291321,635,01917,921,930-391423,323,32523,687,540-491220,011,72927,432,950-59813,311,7109,410,960-6935,011,743,8--Старше 7011,7--21,9--Всего5286,6813,49286,81413,2
На основании анализа распределения больных по полу и возрасту можно сделать вывод, что перфорация язвы ДПК преимущественно наблюдалась у лиц мужского пола в трудоспособном возрасте от 20 до 50 лет - 119 (67,6 %) пациентов.
В исследуемых группах у 26 (43,3 %) больных основной и у 48 (45,3 %) - контрольной имелась сопутствующая патология, представленная в таблице 2.2.
Из сопутствующей патологии преобладали ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь, составившие в основной группе 36,7 %, в контрольной - 37,7 %.
Таблица 2.2
Сопутствующая патология у больных основной и контрольной групп
Сопутствующая патологияОсновная группа
(n=60)Контрольная группа
(n=106)N%N%Ишемическая болезнь сердца (ИБС)1525,02826,4Гипертоническая болезнь711,71211,3Сахарный диабет35,065,7Посттромбофлебитический синдром11,721,9Всего2643,34845,3
Изучение анамнестических данных у больных с перфоративной язвой ДПК также выявило некоторые особенности (таблица 2.3).
Таблица 2.3
Распределение больных по длительности язвенного анамнеза
Длительность язвенного анамнеза,
летОсновная группа
(n=60)Контрольная группа
(n=106)Мужчины Женщины Мужчины Женщины N%N%N%N%Отсутствует1728,358,32422,687,6До 1 года813,3--2220,810,91-3 года1220,023,31312,332,83-5 лет813,311,72119,821,95-10 лет58,3--98,5--Более 10 лет23,3--32,8--Всего:5286,7813,39286,81413,2 Исходя из данных таблицы 2.3, язвенный анамнез отсутствовал у 54 (32,5 %) больных, при этом у 10 (6,0 %) - в прошлом наблюдался хронический гастрит, а у 15 (9,0 %) - периодически возникали боли в животе, диспепсические явления. Типичные клинические проявления язвенной болезни (ЯБ) ДПК на протяжении 5 лет были у 93 (56,0 %) пациентов. У 1 (0,6 %) из них ранее уже была операция (ушивание) по поводу перфорации язвы ДПК, у 2 (1,2 %) - кровотечение из язвы ДПК легкой степени. Обращает внимание, что до 10 лет и более ЯБ ДПК была у 29 (17,5 %) человек, при этом исключительно у мужчин. Мужчины и в общем подсчете в обеих группах (контрольная, основная) болели почти в 7 раз чаще, чем женщины, соответственно 86,7 % и 13,3 %.
Анализ сроков от момента перфорации до госпитализации показал, что до 6 часов поступило 97 (58,4 %) пациентов, от 6 до 12 часов - 57 (34,3 %), после 12 часов - 12 (7,3 %). Причинами госпитализации больных после 12 часов были поздняя обращаемость за медицинской помощью и диагностические ошибки на догоспитальном этапе.
Диагноз перфоративной язвы ДПК устанавливали на основании данных анамнеза, клинической картины. У всех пациентов контрольной группы проводилась обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости, только при отсутствии свободного газа под куполом диафрагмы выполнялась фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС).
В основной группе, в отличие от контрольной, всем пациентам обязательно проводили диагностическую ФЭГДС с эндоскопической пристеночной рН-метрией (до операции или сразу же после ввода в наркоз), определение хеликобактерного инфицирования, выполнялась биопсия слизистой желудка и ДПК.
Наиболее частыми симптомами при перфорации дуоденальной язвы в обеих группах были: внезапная "кинжальная" боль в эпигастрии - 95,4 % наблюдений, доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки - 87,8 %, положительные симптомы раздражения брюшины - 95,7 %, отсутствие притупления перкуторного звука в проекции печени - 59,4 %.
Всем больным проводилась предоперационная подготовка, объем которой зависел от состояния пациента, сопутствующих заболеваний, времени с момента перфорации. При поступлении пациентов до 6 часов без признаков нарушения деятельности основных органов и систем (печень, почки, сердечно-сосудистая, дыхательна