РОЗДІЛ 2
ОБСЯГ, МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Клінічна характеристика хворих на тиреотоксикоз з дифузним зобом та методика передопераційної підготовки
Під час виконання роботи на базі клініки Інституту проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України нами було обстежено 102 хворих на тиреотоксикоз тяжкого ступеня з дифузним зобом (23 чоловіка і 79 жінок) у вікових межах від 18 до 60 років (39,48±1,49).
Хворі на ДТЗ були направлені в хірургічне відділення клініки Інституту проблем ендокринної патології лікарями-ендокринологами стаціонарів та поліклінік України, де за допомогою клініко-лабораторних досліджень гормонального стану ЩЗ, суб'єктивних і об'єктивних симптомів був встановлений діагноз тиреотоксикоз тяжкого ступеня з ДЗ та, через неефективність або ускладнення медикаментозної терапії, визначені показання до хірургічного лікування.
Пальпаторно і за результатами сонографії ЩЗ був встановлений дифузний характер збільшення залози. У 25 хворих (24,51 %) ЩЗ була збільшена до розмірів зоба II ступеня, у 54 (52,94 %) - III ступеня, а у 23 (22,55 %) - IV ступеня за О.В. Ніколаєвим [113]. Переважали хворі із тривалістю захворювання від 24 до 48 місяців (76,83 %).
До надходження в клініку хворі приймали мерказоліл у лікувальній дозі від 15 до 30 мг на добу.
Із загальної кількості хворих 17 пацієнтів (16,67 %) мали мерехтливу аритмію тахісистолічної форми з тиреотоксичною міокардіодистрофією, дефіцитом ваги до 20 %. П'ятдесят чотири хворих (52,94 %) мали тиреотоксичну офтальмопатію I-II ступеня.
Показання до оперативного втручання не відрізнялися від загальноприйнятих: ДТЗ тяжкого перебігу, відсутність стійкого ефекту від тривалої консервативної терапії або розвиток ускладнень під час її проведення, великі розміри зоба, ознаки компресії органів шиї [11, 17-23].
Клінічний досвід доводить, що операція є ефективним методом лікування тиреотоксикозу за умови проведення патогенетично обґрунтованої передопераційної терапії [100].
Слід підкреслити, що передопераційна підготовка хворих в умовах єдиної клініки мала послідовний і спадкоємний характер: спочатку в амбулаторно-поліклінічних та соматичних ендокринологічних відділеннях, а потім в хірургічному з участю лікарів ендокринологів, кардіологів, хірургів та анестезіологів.
Передопераційна підготовка будувалась на підставі наступних основних принципів: досягнення в можливо більш короткий термін компенсації або субкомпенсації симптомів гіпертиреозу; стабілізація показників гемодинаміки; поліпшення показників білкового і ліпідного обмінів; при порушенні вуглеводного обміну - його стабілізація. Середня тривалість періоду передопераційної підготовки складала 14,2 дні.
Комплексна багатокомпонентна передопераційна підготовка включала антитиреоїдні препарати, діуретики, протиаритмічні засоби, препарати, що поліпшують процеси порушеного метаболізму в міокарді і печінці, а також вітаміни, седативні й симптоматичні препарати.
В комплексі засобів передопераційної підготовки застосовувались глюкокортикоїдні препарати (преднізолон або гідрокортизон) з метою усунення відносної адренокортикальної недостатності, а також для посилення ефекту антитиреоїдних препаратів [8, 78, 100]. Преднізолон у дозі (20-30) мг (або еквівалентна доза гідрокортизону) призначався за п'ять-десять діб до операції.
Усі хворі пройшли комплексну медикаментозну передопераційну підготовку тиреостатиками (при відсутності протипоказань до їх застосування). Призначали антитиреоїдний препарат - мерказоліл
15-20 мг/доб на протязі 1-2 тижнів, ?-адреноблокатор - анаприлін у дозі
20 мг 3-4 рази на добу, розчин поляризуючої суміші з 50-100 мг гідрокортизону внутрішньовенно, розчин Люголя по схемі Пламера або по 10-15 крапель 3 рази на добу. Хворим, які потребували симптоматичної терапії, вводили рибоксин 10,0 мл внутрішньовенно 2 рази на добу, кокарбоксилазу внутрішньом'язово 100 мг на добу, ессенціале 5,0 в/в щоденно, строфантин 0,05 % - 1,0 мл в/в, вітамінотерапію. Оперативне втручання виконувалось після досягнення хворими еутиреоїдного стану або стану субкомпенсації тиреотоксикозу.
Сполучення психотерапевтичного впливу із седативними препаратами сприяло зменшенню психоемоційної напруги і ситуативної тривожності перед операцією, збереженню нормальної активності.
У процесі підготовки хворих до операції і ранньому післяопераційному періоді застосовувалися два види психологічного впливу: вселяння наяву і раціональна (розумова) психотерапія по методу Паламарчука В.М.
При побудові формули вселяння наяву враховувалися важкість клінічної картини захворювання, настрій, емоційний резерв особистості хворого, фізичний і психічний статус. Вселяння наяву сполучалося з раціональною психотерапією, що проводилася по типу діалогу при ведучій ролі лікаря. Вона включала ряд етапів, а саме: обговорення з хворим сутності захворювання, вироблення позитивних психологічних емоцій, активізацію особистості на подолання психотравмуючих факторів, психологічне настроювання на необхідність активної участі в процесі лікування, реабілітацію, визначення лікувальної перспективи оперативного втручання [228].
Психотерапевтичний вплив сполучався з раціональною медичною підготовкою.
2.2. Особливості різних схем премедикації та її застосування в залежності від психоемоційного стану пацієнтів
Адекватна премедикація перед проведенням оперативних втручань має велике значення у зв'язку з активізацією в передопераційному періоді гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової та симпатоадреналової систем. У кров викидаються так звані "стресові" гормони, за ступенем збільшення концентрації яких у венозній крові визначається рівень операційного стресу [32, 81].
Премедикація передбачала стабілізацію серцевої діяльності, нормалізацію психоемоційного стресу, досягнення нейровегетативного спокою, створення оптимальних умов для прояву дії загальних анестетиків. Напередодні оперативного втручання в залежності від психоемоційного стану та три