РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Клінічна характеристика обстежених хворих
Під час виконання роботи в умовах кардіологічного відділення Обласного клінічного шпиталю для інвалідів Вітчизняної війни м. Суми (клінічна база кафедри пропедевтичної терапії Сумського державного університету) обстежено 127 хворих на ІХС, ускладнену ХСН І, ІІА, ІІБ і ІІІ стадій, за класифікацією М.Д.Стражеско-В.Х.Василенко та Українського наукового товариства кардіологів (2002р.), у віці від 63 до 91 років (середній вік 76,4+ 0,7 років). Серед них 78 чоловіків (61,42%) і 49 жінок (38,58%). Групу порівняння склали 21 особи з ІХС без ХСН, відповідної за віком і статтю. Контрольну групу становили 19 практично здорових осіб, у яких діагноз ІХС виключено на основі комплексу клініко-інструментальних досліджень.
Недостатність кровообігу та її стадії встановлювали за критеріями Клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим із ХСН [195]. Тобто діагноз серцева недостатність завжди має супроводжуватися додатковими визначеннями таких характерних ознак: задишка чи стомлюваність у спокої чи при фізичному навантаженні або ж набряк щиколоток і об'єктивні докази (за даними ехокардіографії) дисфункції серця (систолічної та/чи діастолічної) у спокої та у разі, коли виникає сумнів щодо діагнозу - реакція організму на лікування при серцевій недостатності.
Суб'єктивні клінічні симптоми: задишка при фізичному навантаженні; слабкість, швидка втомлюваність при фізичних навантаженнях; кашель при фізичному навантаженні та/або в лежачому стані; нічна пароксизмальна задишка; ортопное; олігурія; симптоми з боку шлунково-кишкового тракту (тяжкість у животі, нудота, запори, анорексія та ін.) та з боку центральної нервової системи (сонливість, збудження, дезорієнтація - як правило, в кінцевій клінічній стадії хронічної серцевої недостатності).
Основні об'єктивні клінічні ознаки, що дають підстави підозрювати хронічну серцеву недостатність: двобічні периферичні набряки; гепатомегалія; пульсація яремних вен; асцит, гідроторакс (частіше правобічний або двобічний); двобічні крепітуючи хрипи; тахіпное; тахісистолія, тахіаритмія; альтернуючий пульс; розширення меж серця; ІІІ протодіастолічний тон (мелодія "ритму галопу"); IV пресистолічний тон (при діастолічній серцевій недостатності); акцент ІІ тону над легеневою артерією; зниження нутритивного статусу при загальному огляді.
Остаточний клінічний діагноз хронічної серцевої недостатності потрібно встановлювати лише з урахуванням даних інструментального (насамперед - ехокардіографічного) дослідження.
Варіанти серцевої недостатності:
- із систолічною дисфункцією лівого шлуночку: фракція викиду лівого шлуночку 45 % і менше;
- із збереженою систолічною функцією лівого шлуночку: фракція викиду лівого шлуночку більше 45 %.
Критерії діастолічної дисфункції міокарда ЛШ уніфіковані та наведені експертами Європейського товариства кардіологів (1998) і представлені в розділі 2.3.
ХСН І стадії виявлена у 20 (15,8%) хворих, ІІА стадії - у 32 (25,2%), ІІБ - у 52 (40,9%), ІІІ стадії - 23 (18,1%), що зазвичай відповідало критеріям Нью-Йоркської (NYHA) класифікації І, ІІ, ІІІ і IV функціональним класам (рис. 2.1.).
Хоча клінічна стадія хронічної недостатності кровообігу згідно з класифікацією М.Д.Стражеска і В.Х.Василенка, природно, не завжди суворо відповідає функціональному класу пацієнта за критеріями Нью-Йоркської асоціації серця.
Тому що стадія ХСН відображає етап клінічної еволюції цього синдрому, в той час як ФК пацієнта є динамічною характеристикою, що може змінюватися під впливом лікування (наприклад, ХСН ІІА ст. може збігатися як з ІІІ ФК, так і на фоні адекватного лікування з ІІ ФК, а інколи навіть з І ФК), але для простоти спостереження, ми припустили можливим орієнтовну відповідність клінічних стадій ХСН функціональним класам хворих, наведену вище.
Основою ХСН у обстежених хворих були хронічні форми ІХС; 65 (51,1 %) з них - страждали також на АГ. Гіпертонічна хвороба (ГХ) мала сприятливий перебіг з відсутністю судинних катастроф.
І стадія ХСН (І ФК)
При І стадії ХСН (1 група, 20 хворих) поєднана ІХС з АГ була у 10 з них. Інфаркт міокарда в анамнезі - у 2 хворих. Досить частою серед обстежених хворих була зустрічаємість такого фактору ризику ІХС як паління у 12 (60%) хворих. Тоді як цукровий діабет легкого перебігу було виявлено лише у 3 (15%) хворих, надмірна вага тіла - у 4 (20%) пацієнтів. Тривалість захворювання в середньому складала 5,2+1,1 роки. Щодо одержуваного лікування, як правило (у 85% випадків), хворі не дотримувалися рекомендацій лікарів з терапії артеріальної гіпертензії та ІХС або зовсім не лікувалися.
Мали місце такі симптоми як слабкість, підвищена втомлюваність, слабка або помірна задишка (задуха). Остання з'являлася частіше при тривалому ходінні, фізичному навантаженні (задишка напруги або зусилля). Ступінь вираженості задишки чітко залежав від навантаження, що може відображати вираженість гіпоксемії і гіперкапнії. У 9 хворих відмічалось серцебиття на тлі частих серцевих скорочень, що обумовлено компенсаторною реакцією при ослабленні роботи серця. Після закінчення фізичного навантаження задишка і серцебиття поступово зникали. У стані спокою хворі задишки або серцебиття не відмічали.
Напади стабільної стенокардії напруги І і ІІ ФК спостерігалися у 12 (60,0%) хворих. У решти хворих (8 або 40,0%) стенокардія не діагностована.
При поєднанні ІХС з АГ у хворих спостерігали типові ознаки останньої: головний біль, запаморочення, порушення сну. У цілому у цих хворих клінічна семіологія була більш "багатою", різноманітною і значніше вираженою.
У стані спокою кількість серцевих скорочень була в діапазоні 60 - 80 за 1 хвилину - (66,3+12,1) хв -1. Середній рівень АТ складав: систолічний - (178+12) мм рт.ст., діастолічний - (86+5,3) мм рт.ст. Виявлене у 15 хворих цієї групи зміщення лівої межі серця вліво на 1,0