розділ 2.9). У всіх пацієнтів визначено площу імпресії суглобової поверхні голівки плечової кістки менше 10 %.
У пацієнтів даної групи визначалась незначна або помірна втрата активних рухів плеча, які, в принципі, не позбавляють людину здатності до самообслуговування. Хворим цієї групи призначають першу фазу консервативного лікування, яка передбачає спокій кінцівки, застосування нестероїдних протизапальних препаратів, фізіотерапевтичне лікування і ЛФК за методикою C.S. Neer - Rockwood - Matsen після припинення іммобілізації через 4 тижні після усунення вивиху.
2. Клінічний приклад: Хворий К., 30 р., іст. х-би № 3586. Травму отримав в побуті 10.05.2004 р. при падінні на витягнуту ліву руку. Звернувся на травмпункт, де було проведено рентгенографію та встановлений діагноз травматичний вивих лівого плеча. Під в/в наркозом проведено усунення вивиху, іммобілізація гіпсовою лонгетою, послідуючий рентгенконтроль, що підтверджував вправлення вивиху.
Рентгенографію проводили в стандартних прямих проекціях.
Після усунення вивиху накладено стандартну фіксуючу пов'язку.
Рис. 5.1. Фотовідбиток рентгенограми ушкодженого плечового суглоба, хворого К., 30 р., іст. х-би № 3586
В клініку травматології і ортопедії звернувся через 10 діб після травми. Після зняття фіксуючої пов'язки проведено спеціальне клінічне обстеження хворого. Клінічні прояви пошкодження Hill-Sachs при первинному вивиху плеча (після усунення вивиху) є досить показовими і можуть служити "вказівкою" для подальшого використання додаткових інструментальних методів.
При загальному огляді пацієнта змін м'язового комплексу плечового суглоба не виявлено.
При обстеженні рухів у плечовому суглобі визначалось обмеження зовнішньої ротації. Наслідком обмеження зовнішньої ротації є ускладнення максимальної елевації кінцівки (так званий симптом "ножиці"). Проте при цьому сила зовнішніх ротаторів страждає мало, а амплітуда рухів значно знижена і досягає всього 10-20% загальної амплітуди руху
контралатерального суглоба. Причиною такого обмеження зовнішньої ротації у хворого стала захисно-пристосувальна реакція рефлекторного м'язового навантаження внаслідок больового фактора, спричиненого імпресією в задньолатеральній частині головки плечової кістки (рис. 5.1, рис. 5.2, рис. 5.3).
Рис. 5.2. Функція в ушкодженому плечовому суглобі до операції (абдукція). Хворий К., 30 р., іст. х-би № 3586
Рис. 5.3. Функція в ушкодженому плечовому суглобі до операції (флексія). Хворий К., 30 р., іст. х-би № 3586
Рис. 5.4. Функція в ушкодженому плечовому суглобі до операції (екстензія). Хворий К., 30 р., іст. х-би № 3586
Позитивним тестом у діагностиці пошкодження Hill-Sachs став і так званий "больовий" (чутливий) тест. Дослідження проводили у положенні хворого сидячи. Плече відводили до 90° та надавали йому максимальної зовнішньої ротації. Утримуючи цю позицію - відведення та зовнішньої ротації, намагались змістити плече пацієнта уперед. Больовий синдром при цьому (визначається за зміною виразу обличчя хворого) свідчить про можливість наявності імпресії в голівці плечової кістки.
Симптом болісного осьового навантаження досліджували при максимальній зовнішній ротації і пасивній максимальній елевації кінцівки. В даній позиції навантаження по осі плечової кістки призводило до посилення больового синдрому (визначається, як і в попередньому тесті, за виразом обличчя хворого).
Використання даної клінічної діагностики дає можливість визначитися із вибором подальших методів обстеження у пацієнтів із пошкодженням Hill-Sachs.
Впродовж 3 діб було проведено дообстеження за розробленим алгоритмом.
Ультразвукова діагностика (рис. 5.5)
Використовували ультразвуковий апарат виробництва фірми "Philips HD3".
Застосовували визначені ультразвукові датчики із частотою від 7 до 10 МГц.
Використано три основних підходи до сканування плечового суглобу при огляді на сонографі.
Перший скановий підхід, датчик сонографа в передній ділянці плечового суглоба, виконували у положенні пацієнта сидячи із приведеними верхніми кінцівками, руки лежать на стегнах. Це статичне положення пацієнта супроводжувалось динамічною експертизою плеча шляхом внутрішньої і зовнішньої ротації при зберіганні аддукції верхніх кінцівок.
Другий скановий підхід, датчик сонографа також у передній ділянці плечового суглоба, але виконували у положенні пацієнта лежачи на спині із відведеною та зігнутою в лікті рукою до 90°, передпліччям, направленим на стелю, без зовнішньої ротації. Динамічні оцінки були виконані: а) впродовж збільшення зовнішньої ротації від 0° до максимально стерпної (динамічна тест-позиція), б) впродовж ротації назад і вперед між приблизно 25° внутрішньої ротації і 75° зовнішньої ротації.
Третій скановий підхід, датчик сонографа в аксілярній ділянці
(дослідження проводять поперечно нижньому краю гленоїда). Пацієнт та верхня кінцівка в тому ж положенні, що і при другому скановому підході. Цей підхід включає в себе такі ж динамічні оцінки, що і в другому підході.
а б
Рис. 5.5. Ультразвукове визначення зони дефекту головки плечової кістки. Хворий К., 30 р., іст. х-би № 3586: а - передній скановий підхід, б - пахвинний скановий підхід
Спіральна комп'ютерна томографія (рис. 5.6)
Дослідження виконували на комп'ютерному спіральному рентгенівському томографі "HiSpeed CT/e Plus" виробництва фірми "GE Medical Systems" із застосовуванням методики аксіальних зрізів тулуба на рівні проксимальних відділів обох плечових кісток.
Використовували такі параметри дослідження: напруга на трубці 120 kV, сила струму 200 mA, "вікно" W:400L:40, крок зрізу 7 мм.
Рис. 5.6. Візуалізація дефекту за допомогою спіральної комп'ютерної томографії. Хворий К., 30 р., іст. х-би № 3586
Магнітно-резонансна томографія (рис. 5.7)
Викори