ГЛАВА 2
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая характеристика больных и методы исследования
В основу диссертационного исследования положен опыт хирургического лечения 114 больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки (ДПК), оперированных в Киевской городской клинической больнице скорой медицинской помощи за период 2000-2002 годы.
Среди всех оперированных мужчин было 101 (88,6%), женщин - 13 (11,4%). Возраст больных находился в пределах от 16 до 78 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 2.1.1.
Анализируя распределение больных в исследуемой группе по полу и возрасту, можно сделать следующий вывод. Перфоративная язва ДПК преимущественно наблюдалась у мужчин в трудоспособном возрасте от 20 до 50 лет (82,4%). Женщин было 13 (11,4%), большинство пациенток в возрасте от 30 до 60 лет (8%). В разных возрастных группах наблюдалось следующее соотношение мужчин и женщин: от 20 до 29 лет - 17:1, от 30 до 39 лет - 10:1, от 40 до 49 лет - 8:1, от 50 до 59 - 7:1, от 60 до 69 - 4:1, старше 70 - 3:1. До 19 лет пациенток с перфоративными язвами не наблюдали. Следует заметить, что количество женщин среди всех пациентов с перфоративной язвой ДПК увеличивается в старших возрастных группах, достигая максимума в старческом возрасте [3:1].
Длительность язвенного анамнеза от 1 месяца до 30 лет наблюдалась у 86 (75,4%) больных: до 1 года у 12 (10,5%), до 3 лет у 17 (14,9%), до 5 лет у 13 (11,4%), до 7 лет у 14 (12,3%), до 10 лет у 18 (15,7%), более 10 лет у 12 (10,5%). У 2 (1,8%) больных в анамнезе была операция по поводу перфорации язвы ДПК. Выполнялась паллиативная операция зашивания пер-
Таблица 2.1.1
форации. Девять (7,9%) пациентов проходили ранее стационарное лечение по поводу кровотечения из язвы, у 3 (2,7%) из них наблюдались рецидивы кровотечения.
У 28 (24,5%) больных язвенный анамнез отсутствовал, при этом у 6 (5,3%) был диагностирован ранее хронический гастрит, у 2 (1,8%) - рефлюкс-эзофагит, у 3(2,7%) - дуодено-гастральный рефлюкс. 7 больных до операции периодически предъявляли жалобы на боли в животе и диспептические явления. У 10[8,8%] больных перфорация язвы была первым проявлением заболевания.
Следует отметить, что из 86 больных, у которых до операции была диагностирована язвенная болезнь, 37(43%) проходили стационарное лечение в разные периоды заболевания, 14(16,3%) - строго придерживались современных амбулаторных схем лечения, 26(30,2%) - проводили противоязвенную терапию только при обострении язвенной болезни, а 9(10,5%) больных использовали народные средства (настои льна, раствор соды) только для купирования боли и изжоги. Большинство пациентов из двух последних подгрупп 24 были пожилого и старческого возраста, а также лица из малообеспеченных семей.
Все больные исследуемой группы с перфоративной язвой ДПК госпитализированы в период от 1 до 25 часов с момента перфорации. Из них до 3 часов - 48(42,1%) больных, от 3 до 6 часов - 37(32,5%), от 6 до 12 часов - 19(16,7%), от 12 до 24 часов - 8(7%), более 24 часов - 2(1,7%). Яркая типичная клиническая картина начала заболевания способствовала ранней госпитализации - до 6 часов от момента перфорации язвы - 85(74,6%) больных. Среди причин госпитализации пациентов после 12 часов были следующие: поздняя обращаемость за медицинской помощью - 6(5,2%), диагностические ошибки на догоспитальном этапе - 3(2,6%), отказ больных от госпитализации при первом вызове кареты скорой помощи - 1(0,9%). Причинами ошибочных диагнозов и тактики лечения послужили случаи прикрытой перфорации язвы (0,9%), атипичной перфорации (0,9%) и стёртой клинической картины у пациентки старческого возраста (0,9%).
Диагностика перфоративной язвы ДПК включала комплекс исследований, имеющих целью верификацию диагноза и объективную оценку тяжести состояния больного для проведения адекватной предоперационной подготовки и выбора оптимального метода хирургического лечения. Она основывалась на данных анамнеза, клинической картины и вспомогательных методах исследования.
Указание в анамнезе на язвенную болезнь или желудочную диспепсию, усилившуюся в последнее время, типичное начало заболевания с возникновением "кинжальной" боли, ориентировало хирургов на возможную перфорацию и ускоряло процесс диагностики.
Типичную клиническую картину перфорации язвы наблюдали у 106 (95,6%) больных, атипичную - у 1(0,9%), прикрытую - у4(3,5%). У 5(4,4%) пациентов было выявлено сочетание перфорации с другими осложнениями язвенной болезни. Так у 3(2,6%) больных перфорация сочеталась с субкомпенсированным стенозом пилорического отдела, у 2(1,7%) - с кровотечением из язвы задней стенки ДПК.
Наиболее частыми симптомами перфорации язвы были: "кинжальная" боль в эпигастральной области - в 110 случаях, "доскообразное" напряжение мышц передней брюшной стенки - в 106, положительные симптомы раздражения брюшины - в 108, отсутствие печёночной тупости при перкуссии живота (симптом Жобера) - в 78 случаях.
Для уточнения диагноза перфорации язвы у 111(97,4%) больных выполнена обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости, из них у девяти (7,9%) - в латеропозиции, что было обусловлено тяжестью состояния. Трём больным рентгенологическое исследование не выполнялось: 2 больных оперированы с диагнозом перитонит (после лапароцентеза), у 1 больного перфоративная язва симулировала острый аппендицит и операцию начинали доступом по Мак-Бурнею.
Рентгенологические признаки пневмоперитонеума выявлены у 75(65,8%) больных. Тридцати девяти (34,2%) больным потребовалась повторная рентгеноскопия, проводимая после эндоскопического исследования.
С целью верификации диагноза перфорации язвы 42(36,8%) больным выполнена фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Исследование выполнялось по общепринятой методике под местной анестезией 2% раствором дикаина в дозе 0,5мл на 10 кг веса больного. Использовали эндоскоп фирмы "Olimpus" с прямой и боковой оптикой. Эндоскопическими призна