РАЗДЕЛ 2
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений
В работе анализируются 105 пациентов с ТХПН (37 женщин и 68 мужчин) в возрасте
от 16 до 62 лет (средний возраст 37,8±1,2 года), которые находились на лечении
в Запорожском центре трансплантации и хронического гемодиализа в период с 1997
по 2002 год. Все больные имели хроническую сердечную недостаточность I-IV ФК,
которая была обусловлена уремической миокардиодистрофией в сочетании с
ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и органическим пороком.
По этиологическому фактору сердечной недостаточности больные были распределены
следующим образом (табл. 2.1).
Таблица 2.1
Распределение больных по этиологическому фактору сердечной
недостаточности и полу
Причина хронической сердечной недостаточности
Количество больных
Распределение по полу
Женщины
Мужчины
Уремическая миокардиодистрофия
105(100,0%)
37 (35,2%)
68(64,8%)
Ишемическая болезнь
32 (30,5%)
5 (4,8%)
27 (25,7%)
артериальная гипертензия
65 (61,9%)
21 (20,0%)
44 (41,9%)
Порок сердца
1 (0,8%)
1(0,9%)
Функциональный класс сердечной недостаточности устанавливали согласно критериев
Нью-Йорской Ассоциации сердца (NYHA), в зависимости от переносимости пациентом
физической нагрузки (табл. 2.2).
Таким образом, ограничение физической нагрузки наблюдали у 96 (91,4%)
пациентов. Из них у 48 (45,7%) больных был II ФК, у 44 (41,9%) больных был III
ФК и у 4 (3,8%) пациентов IV ФК сердечной недостаточности.
Таблица 2.2
Распределение больных по этиологическому фактору основного заболевания и
функциональному классу сердечной недостаточности
Причины
терминальной хронической
почечной
недостаточности
Функциональный класс сердечной недостаточности
Всего
I ФК
II ФК
III ФК
IVФК
Хронический гломерулонефрит
5(4,8)
31(29,5)
34(32,4)
2(1,9)
72(68,6)
Хронический
пиелонефрит
3(2,9%)
5(4,8%)
1(0,9%)
9(8,6%)
Поликистозная болезнь
1(0,9%)
3(2,9%)
1(0,9%)
1(0,9%)
6(5,7%)
Сахарный диабет
5(4,8%)
3(2,9%)
1(0,9%)
9(8,6%)
Амилоидоз
1(0,9%)
1(0,9%)
Вазоренальная гипертензия
3(2,9%)
3(2,9%)
Геморрагический васкулит
2(1,9%)
2(1,9%)
Подагрическая нефропатия
1(0,9%)
1(0,9%)
Аномалия развития мочевыводящей системы
1(0,9%)
1(0,9%)
2(1,9%)
Всего
9(8,6%)
48(45,7%)
44(41,9%)
4(3,8%)
105(100%)
У анализируемых больных хронический гемодиализ проводили с использованием
закрытого сосудистого доступа к крови (АВФ или АААШ). В зависимости от уровня
формирования сосудистого доступа различали: дистальные (лучезапястные) АВФ,
которые формировали в области «анатомической табакерки»- у 12(11,4%), в области
запястья у- 30(28,6%) больных и у 12 (11,4%)- в области «локтевой ямки». У всех
больных использовали вариант артериовенозного анастомоза по типу «конец вены в
бок артерии». У 51 пациента (50%) на хроническом гемодиализе с сердечной
недостаточностью Ш-VI ФК, с целью создания сосудистого доступа для гемодиализа,
выполняли аутовенозное артерио-артериальное шунтирование. Используемые варианты
подкожных сосудистых доступов для гемодиализа представлены в табл. 2.3.
Таблица 2.3
Варианты подкожных сосудистых доступов для хронического гемодиализа
Вид сосудистого доступа
Количество больных
Артериовенозная фистула в области запястья
30 (28,6%)
Артериовенозная фистула «анатомическая табакерка»
12 (11,4%)
Артериовенозная фистула «локтевая ямка»
12 (11,4%)
Аутовенозный артерио-артериальный шунт
51 (48,6%)
Всего
105 (100%)
Всего было выполнено 258 операций, которые включали: 116 первичных и 40
повторных операций создания АВФ; 9- реконструкций лучезапястной АВФ с
недостаточной функцией с целью улучшения ее гемодинамических параметров и 17 -с
избыточной функцией АВФ с целью снижения артериовенозного сброса. У 22
пациентов с сопутствующей сердечной недостаточностью выполняли аутовенозное
артерио-артериальное шунтирование с последующим разобщением АВФ (22 операции).
АААШ в качестве первичного сосудистого доступа создавали у 29 пациентов с
сердечной недостаточностью, которая сформировалась в претерминальной стадии
ХПН. С целью коррекции осложнений в послеоперационном периоде и при дисфункции
сосудистого доступа в период его эксплуатации выполняли 36 повторных
оперативных вмешательств.
Данные о выполненных операциях представлены в табл. 2.4.
Таблица 2.4
Общая характеристика выполненных операций
Название операции
Количество операций
Формирование первичной артериовенозной фистулы
83 (32,2%)
Формирование повторной артериовенозной фистулы
40 (15,5%)
Реконструкция фистулы при недостаточной функции
9 (3,5%)
Реконструкция фистулы при избыточной функции
17 (6,6%)
Формирование артерио-артериального шунта первично
29 (11,3%)
Формирование артерио-артериального шунта вторично
22 (8,5%)
Разобщение артериовенозной фистулы
22 (8,5%)
Коррекция осложнений
36 (13,9%)
Всего
258 (100%)
2.2. Методы исследования
Всем больным проводили клиническое обследование.
Лабораторные методы исследования включали регулярный контроль биохимических
параметров гомеостаза и концентрационных показателей крови. Общее обследование
больного включало: анамнез, выявление жалоб, а также физикальные исследование
(осмотр, аускультация и пальпация). Диагноз хронической сердечной
недостаточности (ХСН) устонавливали больному с ТХПН при наличии жалоб на
одышку, кашель, боли в области сердца, сердцебиение при нагрузке или в покое,
повышенную утомляемость, общую слабость, нестабильное артериальное давление во
время гемодиализа. При объективном исследовании наблюдали: увеличение размеров
печени, сердца, отеки конечностей и асцит, которые трудно корригировались
гемодиализом. Артериальное д
- Київ+380960830922