Розділ 2
КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ТА МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРИХ
2.1. Клінічна характеристика хворих
При виконанні роботи було взято до уваги результати обстеження і лікування 249 хворих із атеросклеротичною оклюзією артерій СПГС та КІНК, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні судинної хірургії кафедри госпітальної хірургії на базі Тернопільської обласної клінічної комунальної лікарні в період з 1997 по 2002 р.р. Реконструктивну операцію було проведено 241 (96,79 %) пацієнту; 8 (3,21 %) хворих оперативному лікуванню не підлягали внаслідок розвитку гангрени стопи і гомілки.
В загальній більшості показанням до виконання реконструктивної операції при атеросклеротичній оклюзії артерій СПГС вважали переміжну кульгавість, яка виникає при проходженні дистанції менше 200 м і яка супроводжується порушенням працездатності хворого. При виборі показів до операції використовували класифікацію ІІ міжнародного консенсуса з хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок (табл. 2.1).
Таблиця 2.1.
Розподіл хворих з атеросклеротичною оклюзією СПГС по стадіях ХАННК (за ІІ Міжнародним консенсусом з хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок )
Стадія ХАННККількість спостереженьабс. число%ІІ6224,90ІІІА7931,73ІІІБ7028,11ІV3815,26Всього249100,00
При ІV стадії ХАННК реконструктивна операція на СПГС виконувалась при наявності у хворих болю в стані спокою, набряку, виразок, локальних некрозів стопи і гомілки. При проявах гангрени від оперативного лікування відмовлялись.
Виявлено, що атеросклеротичним процесом уражався стегновий сегмент - 114 (45,78 %) випадків. У 35 (14,06 %) хворих спостерігалась ізольована оклюзія підколінного сегмента, а багатоповерхове ураження стегно-дистального сегменту зустрічалось у 100 (40,16 %) пацієнтів (табл. 2.2). Ураження ГАС було виявлено у 153 (61,45 %) випадках. З них лише у 19 (7,63 %) діагностовано ізольований стеноз чи оклюзію; у решти 134 (53,82 %) хворих виявили поєднану патологію атеросклеротичного генезу ГАС та інших артерій СПГС. Стеноз устя та початкового відділу ГАС спостерігали у 94 (37,75 %), оклюзію - у 59 (23,70 %) випадках.
При виборі методу та об'єму реконструкції, була використана класифікація локалізації атеросклеротичної оклюзії артерій СПГС за А.С. Ніконенко (табл. 2.2).
Таблиця 2.2.
Локалізація атеросклеротичних оклюзій СПГС за класифікацією А.С. Ніконенко (1983)
Рівень оклюзіїКількість спостереженьабс. число%І тип - ізольована оклюзія ПСА2610,44ІІ тип - оклюзія ПСА, стеноз чи оклюзія ГАС8835,34ІІІ тип - поширена оклюзія ПСА, ГАС, ПА та артерій гомілки6526,11ІV тип - ураження ЗСА та ПА5622,49V тип - оклюзія ПА та артерій гомілки145,62Всього 249100,00
Отже, наведені у табл. 2.2 дані вказують на перевагу поширеного ураження атеросклеротичним процесом СПГС (ІІІ, ІV типи), оскільки останнє у 3,03 рази частіше клінічно діагностується, ніж ізольована атеросклеротична оклюзія стегнового чи підколінно-гомілкового сегментів, яка виявлена тільки у 40 (16,06 %) пацієнтів.
Як видно з рис. 2.1, значна кількість хворих з проявами КІНК (ІІІб-ІV ст. ХАННК) мають поширене атеросклеротично ураження артерій СПГС (ІІІ і ІV типи) - 58 (53,70 %) випадків.
Рисунок 2.1. Розподіл хворих в залежності від типу ураження артерій СПГС та ступеня ХАННК
У 9 (8,33 %) хворих, які мали виражене дистальне ураження (V тип), також спостерігали прояви КІНК (ІІІБ-ІV ст. ХАННК). При ізольованому стенотично-оклюзійному ураженні артерій СПГС (І-ІІ типи) явища КІНК спостерігали у 41 (37,96 %) випадку.
При реконструкції атеросклеротичної оклюзії артерій СПГС було використано наступні основні групи операцій: а) ЕАЕ; б) АЛШ та АВШ; в) ПФП.
Дані оперативні втручання за показаннями доповнювались десимпатизацією артерій СПГС, формуванням анастомозу між перфорантною гілкою І-ІІ порядку ГАС та НАК (анастомоз ГАС-НАК).
В клініці використовували метод АВШ при реконструкції СПГС через свою малотравматичність і невелику тривалість операції, оскільки судини виділяються лише в зоні формування анастомозів. При цьому важливим є збереження бокових судинних гілок і функціонуючих анастомозів (69 випадків).
При локальних оклюзіях СПГС виконували дезоблітерацію артерії на ураженій ділянці, яку в 21 (8,71 %) випадках доповнювали ПФП. Останню використовували як самостійну операцію (45 (18,67 %) реконструкцій) при поширеному стенотично-оклюзійному ураженні, яке виключало можливість проведення шунтування чи ЕАЕ.
Таблиця 2.3.
Методи реконструкції атеросклеротично оклюзованих артерій СПГС, спрямованих на пряму реваскуляризацію
Метод реконструкціїК-сть оперованихабс. число%ЕАЕ4016,60УЗ ЕАЕ2610,79АВШ6526,97АЛШ3112,86Комбіноване стегно-дистальне шунтування218,71Всього 18375,93
Відкриту ЕАЕ механічним шляхом проведено у 40 (16,60 %) випадках. При цьому обтуруючі просвіт судини атероматозні маси, атеросклеротичні бляшки та змінену інтиму видалено, артеріотомний отвір для попередження стенозу у стінці ушито аутовенозною латкою. ЕАЕ за допомогою ультразвуку було використано під час 26 (10,79 %) операцій.
ПФП при реконструкціях артерій СПГС була застосована у 110 (45,64 %) хворих: у 45 випадках - як самостійний метод і у 65 - в поєднанні з ЕАЕ або СДШ. Під час 16 (6,64 %) випадків самостійне виконання ПФП доповнили десимпатизацією артеріального русла. Що стосується поєднаних реконструктивних операцій, то у 14 (5,81 %) хворих ПФП доповнювала УЗ ЕАЕ, у 7 (2,90 %) - механічну ЕАЕ, у 19 (7,88 %) - АВШ та у 19 (7,39 %) - АЛШ.
Виконання реконструкції атеросклеротично ураженого СПГС шляхом ЕАЕ чи шунтування може бути утрудненим при поширеному оклюзійному ураженні артерій з розвитком кальцинозу їх стінок. При вказаній ситуації у 26 (10,79 %) випадків використовували наступний метод оперативного втручання (табл. 2.4). Після проведення дезоблітерації устя ГАС шляхом ЕАЕ та виконання ПФП з розрізу