РОЗДІЛ2 45
2.1. Загальна характеристика хворих 45
2.2. Методи та результати досліджень 48
2.3. Обґрунтування можливості та критерії консервативного лікування 61
РОЗДІЛ3 68
3.1. Передопераційна підготовка 68
3.2. Вибір доступу до стравоходу та середостіння 70
3.3. Інтраопераційна діагностика перфорації та втручання на стравоході 72
3.4. Інтраопераційна діагностика розповсюдженості медіастиніту та втручання на середостінні 80
3.5. Втручання для забезпечення харчування 89
3.6. Післяопераційний період 91
РОЗДІЛ4 96
ВИСНОВКИ 99
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 101
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ. 104
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ ТА СКОРОЧЕНЬ
Гр+Грам-позитивнийГр?Грам-негативнийКМАПОКиївська медична академія післядипломної освітиКТКомп'ютерна томографіяМОЗМіністерство охорони здоров'яНССНижній стравохідний сфінктерПОНПоліорганна недостатністьПХВПоліхлорвініловийРаСО2Парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній кровіУЗДУльтразвукова діагностикаФБСФібробронхоскопіяФГДСФіброезофагогастродуоденоскопіяШВЛШтучна вентиляція легень
ВСТУП
Актуальність та ступень дослідження теми дисертації. Незважаючи на успіхи, досягнуті в хірургії впродовж останніх десятиріч, лікування пацієнтів з ушкодженнями стравоходу залишається проблематичним та суперечливим. Хоча результати лікування покращились з початком застосування антибіотиків широкого спектру дії та удосконаленням парентерального харчування, перфорація стравоходу залишається проблематичною для клініциста. Встановлення діагнозу часто є важким, так як клінічні прояви можуть бути мінімальними та неспецифічними. З іншого боку, збільшення проміжку часу з моменту ушкодження до початку лікування потенційно може підвищувати частоту ускладнень та летальність. Окрім цього, незначна абсолютна кількість перфорацій стравоходу призводить до відсутності досвіду лікування цього стану серед більшості хірургів. Не запропоновано також жодного ідеального методу лікування, а його вибір залежить від численних умов, включаючи стан стінки стравоходу під час перфорації.
Зазнала змін та поширилась структура причин перфорацій стравоходу. До середини 50-х років більшість публікацій була присвячена спонтанному розриву стравоходу, який вперше описав в 1724 році Герман Бурхаве [71]. В подальшому широке впровадження до практики ендопросвітних засобів діагностики та лікування захворювань травного каналу, розширення спектру оперативних втручань на ділянках, розташованих в безпосередній близькості від стравоходу, визначило ятрогенній травмі чільну роль. Порівняльна частота причин перфорацій стравоходу серед 1361 пацієнтів з відібраних 8 крупних опублікованих груп [42,73,87,89,97,98,121,159], відображена на рис.1. Ятрогенні перфорації серед них склали 43%. Друге місце посіли сторонні тіла, які зустрічаються головним чином в дитячому та похилому віці, та можуть спричинити перфорацію як самостійно, так і під час їх інструментального видалення [14,42,104].
Рис. 1 Причини перфорацій стравоходу серед 1361 пацієнта з 8 найкрупніших груп спостережень, опублікованих з1982 по 1998 роки.
Спонтанний розрив стравоходу налічує близько 10% серед загальної кількості пацієнтів, але має найвищу летальність у порівнянні з іншими причинами ушкоджень стравоходу [53,104,164].
Анатомічне розташування стравоходу та значно менший його діаметр у порівнянні з оточуючими життєво важливими органами зумовлює низьку частоту його ушкодження при зовнішній травмі. Якщо при проникаючих пораненнях шийний відділ стравоходу ушкоджується частіше - до 10% усіх випадків перфорацій [121], то при закритій травмі це - поодинокі спостереження в літературі [34,80,137]. В огляді Michel та співавторів [118] до 1982 року було опубліковано лише 31 випадок розриву стравоходу при подібному механізмі травми. За даними аутопсій частота ушкоджень стравоходу після автомобільних катастроф не перевищує 0,6% [45]. Клінічні прояви супутніх ушкоджень, особливо магістральних судин [32], маскують очікувану симптоматику ушкодження стравоходу. Тому хірург приділяє увагу травмі дихальних шляхів та судин, як життєнебезпечних, залишаючи травму стравоходу не діагностованою. Це призводить до медіастиніту, а, якщо пацієнт переживає гострий період травми, до виникнення стравохідно-медіастинальної або стравохідно-респіраторної нориці з або без стенозу трахеї та стравоходу [31]. В подальшому цей стан потребує складних реконструктивно-відновлювальних втручань. Тому є необхідним визначити та викласти заходи інтраопераційної діагностики цілості стравоходу, в тому числі, коли втручання виконується за життєвими показаннями при зовнішній травмі серцево-судинної та дихальної систем.
Після епізоду перфорації вміст стравоходу, бактерії та сік травного каналу, легко спрямовуються до середостіння. Цьому сприяють негативний внутрішньогрудний тиск під час вдиху та пухка клітковина середостіння, оточуюча стравохід [24]. Несвоєчасне встановлення діагнозу призводить до розповсюдження медіастиніту та, вірогідно, впливає на летальність. Затримка діагностики можлива за рахунок неспецифічності клінічних проявів протягом перших хвилин та годин, коли симптоми перфорації у вигляді болю в грудях, лихоманки, емфіземи м'яких тканин та пневмотораксу можуть бути відсутніми. Діагноз часто плутається з інфарктом міокарду, розшаровуючою аневризмою аорти, пневмотораксом, перфоративною виразкою та панкреатитом із-за частого підвищення рівню амілази крові [83]. Тому вплив етіології та фактору часу на результати лікування потребує детального вивчення.
Роль рентгенологічного методу, як головного в діагностиці перфорації стравоходу визначена впродовж багатьох років [29,42,71,83,104,118]. Послідовне виконання рентгенографії шиї та грудної клітки в двох проекціях та езофагографії стало стандартним. Визначена контрастна речовина для езофагографії - водорозчинний контраст, який є менш подразнюючим у порівнянні з сульфатом барію та швидко всмоктується при наявності запалення у середостінні [95]. Але самостійне встановлен