глава 2
НЕИНВАЗИВНАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ КОРОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И СОКРАТИТЕЛЬНОЙ
ФУНКЦИИ МИОКАРДА И СРЕДСТВА ИХ КОРРЕКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
СЕРДЦА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛЕЗ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ
В настоящее время для оценки состояния коронарного кровообращения у больных ИБС
и заболеваниями желез внутренней секреции используют неинвазивные методы
исследования: ЭКГ, нагрузочные тесты, медикаментозные пробы, холтеровское
мониторирование ЭКГ, стресс-эхокардиографию, радиоизотопные методы [17, 18,
272, 273, 276, 290].
У больных, страдающих сахарным диабетом, изменения на ЭКГ в состоянии покоя
наблюдаются в 66 - 89,2% случаев [191, 195, 461]. Среди изменений ЭКГ следует
отметить наиболее часто встречающиеся изменения конечной части желудочкового
комплекса, нарушения ритма и проводимости, признаки рубцовых изменений в
миокарде [80, 152]. В диагностике стенокардии у больных СД ЭКГ, записанная в
состоянии покоя, имеет относительную ценность [191, 272]. В 25-75% случаев ЭКГ
в состоянии покоя у больных стенокардией остается в пределах нормы [17, 18, 95,
205, 276]. Если ЭКГ записывают в момент ангинозного приступа, то обычно
наблюдается депрессия сегмента S-T ниже изоэлектрической линии, реже – его
подъем [17, 18, 205, 290]. Однако, отсутствие изменений на ЭКГ не исключает
наличие ИБС, особенно, СД [66, 80, 461]. Кроме того, при СД ангинозная боль
может быть атипичной или вообще отсутствовать [80, 191, 461]. По-видимому, это
является результатом генерализованной вегетативной нейропатиии [7, 68, 136].
При этом нервные окончания в миокарде утрачивают способность адекватного
восприятия болевых импульсов из-за метаболических нарушений в миокарде и
микроангиопатий [68, 101, 260]. В некоторых случаях безболевая ишемия миокарда
может быть связана с повышением болевого порога [66, 80, 136, 460]. Признаки
ишемии на ЭКГ появляются раньше, чем развивается стенокардия. По-видимому,
определенную роль в возникновении безболевой ишемии играет динамическая
обструкция коронарной артерии [191, 286]. При «немой» ишемии нередко возникает
дисфункция левого желудочка, нарушения ритма сердца, может наступить внезапная
смерть [9, 124, 290]. В связи с этим многие авторы отмечают, что «немая» ишемия
миокарда – плохой прогностический признак [201, 276, 390].
С точки зрения электрокардиографии изменения сегмента S-T при ишемии миокарда у
больных СД можно объяснить нарушениями транспорта ионов через клеточную
мембрану. При ишемии сердечной мышцы в клетке нарушается выработка энергии,
необходимой для работы калий – натриевого насоса и, в связи с этим уровень
ионов натрия, хлора и воды увеличивается внутри клетки, а ионы калия начинают
выходить из клетки. Процесс уменьшения уровня ионов калия внутри клетки, его
увеличение вне клетки или то и другое вместе находит свое проявление в
изменении сегмента S-T на ЭКГ при ишемии [191, 286, 460].
У больных первичным гипотиреозом изменения на ЭКГ наблюдаются постоянно [80,
296, 460]. Как правило, отмечается низкий вольтаж зубца R, удлинение интервала
P-Q, снижение амплитуды комплекса QRS, уплощение зубца T или его инверсия,
синусовая брадикардия [3, 205, 368]. Мерцание предсердий и экстрасистолия
встречаются редко [80, 296]. При достижении эутиреоидного состояния изменения
на ЭКГ могут исчезать [368]. Однако, при наличии ИБС изменения конечной части
желудочкового комплекса, несмотря на эутиреоидное состояние, остаются [327].
Это чаще касается лиц пожилого возраста с сопутствующей артериальной
гипертонией [132, 327]. У таких больных депрессия сегмента S-T и появление
отрицательного зубца T нередко возникают при физической нагрузке [327]. Роль
обычной ЭКГ, как метода исследования, возрастает в динамике лечения
гормональными тиреоидными препаратами, особенно у пожилых больных [3, 368].
Усугубление или появление ишемических изменений на ЭКГ, усиление ангинозных
болей, требуют корректировки проводимого заместительного лечения [80, 444].
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при климаксе встречаются
достаточно часто, сопровождаясь изменяемыми ЭКГ [24, 62, 227, 416]. И хотя ИБС
у женщин встречается реже, чем у мужчин, после наступления менопаузы эта
разница исчезает [54, 80, 416]. Наличие СД, аутоиммунного тиреоидита,
использование гормональных контрацептивных средств способствует развитию ИБС у
женщин [426]. При климактерическом синдроме боли в сердце напоминают
стенокардитические, сопровождаясь одышкой и сердцебиением [80].
Продолжительность болевого синдрома достаточно длительная, часы и дни. При этом
нитроглицерин неэффективен [80, 195]. Боли чаще проходят после приема
седативных средств, при лечении половыми гормонами [183, 460]. При параллельном
развитии на фоне климактерических расстройств ИБС диагностика нарушений
коронарного кровообращения может быть затруднена [80, 417].
При регистрации ЭКГ у больных с патологическим климаксом наиболее часто
отмечаются изменения конечной части желудочкового комплекса – сегмента S-T и
зубца T [460]. При этом депрессия сегмента S-T может носить изолированный
характер, проявляясь в одном или нескольких отведениях. Чаще всего эти
изменения ЭКГ регистрируются в грудных отведениях от V1 до V4 [205, 426, 460].
Нередко ЭКГ может претерпевать изменения и депрессия сегмента S-T даже может
исчезать без какого-либо лечения [293, 426]. При подозрении на наличие ИБС
требуется проведение более углубленных исследований: стресс-ЭхоКГ,
медикаментозных и нагрузочных проб, радиоизотопных исследований, коронарографии
[209, 235, 248, 276, 290, 459].
Среди неинвазивных методов исследования тесты
- Київ+380960830922