Розділ 2
Матеріал і методи дослідження
2.1 Клінічна характеристика обстежених хворих
Для вирішення поставлених завдань проаналізовано результати обстеження і
комплексного хірургічного лікування (КХЛ) 634 хворих на ЦД (148 тип 1 і 486 —
тип 2) ускладнений НЗУС, яких шпиталізували у відділах ендокринної (441 особа),
загальної (102) і судинної (91) хірургії ЛОКЛ за період від 1991 до 2002 року
940 разів.
Діагноз верифікували на підставі скарг, анамнезу, результатів
загальноклінічного, біохімічного, інструментального, імунологічного,
бактеріологічного, інтраопераційного та морфологічного досліджень.
Тип ЦД ідентифікували згідно з критеріями класифікації А. С. Єфімова (1983,
1989) та наукової групи ВООЗ із ЦД (1985).
Для детальної характеристики НЗУС за клінічними формами та ступенем деструкції
використовували критерії класифікації D. F. Meggit (1972-1988), F. W. Wagner
(1979, 1981), 1-го Міжнародного симпозіуму зі СДС (Нідерланди, І99І), а також
критерії класифікації ран стопи хворого на ЦД Техаського університету [470,
475, 530].
Ступінь хронічної ішемії визначали за критеріями класифікації Fontaine R.
(1954) та Покровського А. В. (1979), гострої ішемії кінцівки — за критеріями
класифікації Савельева В. С. (1987), критичної ішемії кінцівки (КІК) — згідно
із рекомендаціями Європейського консенсусу 1989 року.
За відсутності визнаного терміну, сепсис стверджували у випадках генералізації
хірургічної інфекції на тлі порушення імунітету, розвитку ССЗВ з ураженням
органів-фільтрів (легені, селезінка, печінка, нирки), що виявлялося за трьома
або більше клінічними ознаками: 1) температура тіла більше 38°С або менше
36,0°С; 2) частота серцевих скорочень більше 90 уд/хв; 3) лейкоцити більше 12
тис. або менше 4 тис. або незрілі форми більше 10%; 4) частота дихань більше
20/хв. або paCO2 менше 32 мм. рт. ст. (R. C. Bone, 1991).
Отож, при побудові діагнозу, визначенні прогнозу та характеру КХЛ було
доцільним використати різні критерії згаданих класифікацій. За важливістю вони
посідали наступні місця: 1) ступінь ішемії НК; 2) локалізація та поширення НЗУС
(дистальна або проксимальна частина стопи, вся стопа, гомілка); 3) ступінь
деструкції (поверхневі некрози, виразки на пальцях та стопі, або глибокі
виразки з поширенням на сухожилля, кістки); 4) характер запальної реакції (сухі
некрози, целюліт, флегмона, абсцес стопи); 5) особливості мікрофлори; 6) ознаки
сепсису — ССЗВ; 7) гіпохромна анемія, зумовлена діабетичною нефропатією,
сепсисом — ССЗВ або повторними хірургічними втручаннями; 8) інші ускладнення ЦД
та супровідні захворювання.
На час першої госпіталізації з приводу НЗУС середній вік 634 хворих становив
59,9±0,4 року, середня тривалість ЦД — 14,0±0,3 року. Окрім НЗУС, також
діагностовано: ретинопатію — у 93 (14,7%), нефропатію — у 451 (71,1%), анемію —
у 230 (36,3%), ІХС — у 181 (28,5%), інфаркт міокарда - у 48 (7,6%), інсульт
головного мозку — у 22 (3,5%). Пенсіонери за віком становили 51,6%, інваліди
I-III груп — 18,8% (рис. 2.1.1, 2.1.2).
Багато хворих раніше не проводили раціональної терапії ЦД. У 66 (10,4%) хворих
ЦД виявлено при їх госпіталізації з приводу НЗУС. Поряд з повною необізнаністю
про необхідність дотримання раціональної дієти, фізичної активності, догляду за
стопами, знали про захворювання на ЦД, але не вживали гіпоглікемізуючих засобів
42 (6,6%), нерегулярно вживали пероральні препарати — 49 (7,7%), постійно, але
вже більше 10 років вживали пероральні гіпоглікемізуючі препарати — 157
(24,8%), тривалий час використовували пероральні гіпоглікемізуючі препарати і
лише з появою НЗУС інсулін — 41 (6,5%), завищену дозу пролонгованого або у
комбінації з простим інсуліном — 54(8,5%) хворих (рис. 2.1.3).
Рис 2.1.1 Ранні і пізні ускладнення ЦД у хворих з НЗУС
Рис 2.1.2 Соціальний стан хворих
Рис. 2.1.3 Характер гіпоглікемізуючої терапії хворих на ЦД
до госпіталізації у спеціалізовані хірургічні відділення
У 468 хворих вдалося з'ясувати характер безпосередніх чинників розвитку НЗУС:
забій, порізи, проколи — у 183 (39,1%), стиснення стоп у вузькому незручному
взутті — у 135 (28,8%), опіки від грілки — у 92 (19,7%), спроби видалення
гіперкератозів, мозолів, підрізування нігтів — у 58 (12,4%) (рис. 2.1.4).
Аналіз ефективності лікування ЦД та характеру безпосередніх чинників розвитку
НЗУС свідчать про погану інформованість хворих, незнання і невиконання ними
правил догляду за стопами, що на тлі зниження больової і пропріоцептивної
чутливості через діабетичну нейропатію зумовило пізнє звертання за медичною
допомогою. Отож, до 14 днів звернулися лише 97 (15,3%), у терміни від 14 днів
до одного місяця — 218 (34,5%), від одного до трьох місяців — 232 (36,6%), від
трьох до 12 місяців— 59 (9,3%), більше року — 27 (4,3%) хворих (рис. 2.1.5).
Рис. 2.1.4 Безпосередні причини розвитку НЗУС у хворих на ЦД
Рис. 2.1.5 Тривалість періоду до госпіталізації хворих на ЦД, ускладнений НЗУС,
у спеціалізовані хірургічні відділення
Про пізнє звертання хворих на ЦД за медичною допомогою свідчить і характер
НЗУС. Серед різних форм НЗУС переважали некроз, гангрена стопи (43,0%),
поверхневий некроз, виразку виявлено у 17,4%, глибоку виразку з поширенням на
сухожилля, кістки — у 15,0%, флегмону стопи — у 11,0%. Привертає увагу частота
госпіталізації з приводу незагоєної операційної рани (13,6%), що свідчить про
передчасний випис хворих зі стаціонару (рис. 2.1.6).
Рис. 2.1.6 Характер НЗУС у хворих на ЦД
Таким чином, на час першої госпіталізації з приводу НЗУС середній вік 634
хворих становив 59,9±0,4 року, середня тривалість ЦД — 14,0±0,3 року,
пенсіонери за віком — 51,6%, інваліди I-ІII груп — 18,8%. Неадекватна та
неефективна гіпоглік
- Київ+380960830922