РОЗДІЛ 2
Клінічна характеристика обстежених хворих і методи дослідження.
2. I. Клінічна характеристика обстежених хворих.
На протязі 11 останніх років нами ретельно обстежено 1118 хворих, які поступили до Українського медичного центру інтенсивної терапії сепсису (УМЦІТС) з діагнозом "лихоманка неясного генезу". Серед них було чоловіків 689 і жінок 429. Вік хворих коливався у широких межах від 15 до 76років, серед них було у віці 15-20 років - 176 пацієнтів, у віці 21-30років - 231 хворих, 31-40 років - 305 хворих, 41-50років 171 -хворий, 51-60 років - 114 хворих, 61-70 років - 87 хворих, і 71-76 років - 34хворих. Найчастіше госпіталізувалися з приводу лихоманок хворі у віці 31-40 років.
У 848хворих (75,9%) температура тіла на день госпіталізації досягала 380С і вище. Лихоманка у них спостерігалась понад три тижні і була задокументованою в інших стаціонарах.
На основі данних про ЛНГ, приведених вище в огляді літератури і своїх клініко-лабораторних досліджень, вивчення походження цих захворювань проводилось по розробленій нами схемі представлена нижче на мал.2.1.
Усім хворим проведено ретельне загально-клінічне і лабораторне дослідження з метою точного встановлення причин тривалої лихоманки. У 159хворих (14,2%) інфекційна природа лихоманки в процесі детального обстеження була заперечена. Хоча при цьому у 108 з них (67,9%) температура тіла досягала 380С і вище без застосування антипіретиків. Цю групу хворих ми характеризували як "маски сепсису". Причиною лихоманок у них були :
Системні захворювання сполучної тканини у 68чоловік (42,8%);
Пухлини різної локалізації у 33хворих (20,7%);
Лімфогрануломатоз у 31хворого (19,5%);
Міеломна хвороба у 18пацієнтів (11,3%);
Психоневрологічні захворювання у 9хворих (5,6%);
Хворий з тривалою лихоманкою (температура
> 37.50 три тижні й більше)
Загальноклінічне обстеження
Огляд і консультація отоларінгологаПозитивна р-ція манту, Rg-графія легеньПосів крові, сечі на мікрофлору Посів жовчі на мікрофлору і чутливість до антибіотиківЗбільшення лімфовузлів. Зміни переферійн. КровіПосів мазка із зіву, додаткових пазух носа.
Перехід хворого у фтизіатричне відділенняПри позитивному результаті перехід до спец. відділенняАнтибактеріальна терапія. Постійний дренаж. Дієта.Пункція лімфовузла. Стернальна пункція.
Лейкоцитоз, висока ШОЕЛейкоцитоз, висока ШОЕ Перехід до гематологічного відділенняАнемія
Обстеження суглобів, шкіри.Обстеження у онколога
Перехід до спеціалізованого відділенняПерехід до спеціалізованого відділення
Мал.2.1.Алгоритм діагностичних заходів у випадках лихоманки неясного генезу
У 244хворих (21,8%) було виявлено чітко документоване при госпіталізаціїї вогнище гнійно-запального процесу, що з великою імовірністю і було причиною сепсису. При цьому у всіх цих хворих відзначалась резистентність до терапії в попередніх стаціонарах. У 241 з них (98,8%) при госпіталізації без антипіретиків температура тіла досягала 380С і вище. В цій групі хворих діагноз "сепсис" уже при госпіталізації не викликав сумнівів і був надалі підтверджений в процесі обстеження в нашій клініці.
У 715хворих (64%) за результатами усіх попередніх досліджень можна було думати про інфекційне походження лихоманки, але без певно задокументованого вогнища гнійно-запального процесу.
848 (75,9%) за виразністю температурної реакції (вище 380С) можна було б віднести до группи з діагнозом "сепсис", однак у 14,2% причиною лихоманки точно був не інфекційний процес. Але з'ясування цього зайняло багато додаткового часу і додаткових діагностичних досліджень, а у 69% хворих вогнище інфекції при госпіталізації залишалось невідомим, що також вимагало додаткових діагностичних досліджень.
Таким чином, в одній групі (874хворих) паціентів, госпіталізованих до УМЦІТС, даних про локалізацію вогнища гнійно-запального процесу не було, а в другій групі (159чоловік) лихоманка не була пов'язана з інфекцією. Тим не менш, 1033 хворих (92,4%) до госпіталізації в нашу клініку отримували інтенсивну антибактеріальну терапію - інколи до 10 і більше антибіотиків за попередній курс.
Таблиця 2.1
Кількість антибіотиків, які отримували хворі
до госпіталізаціії в УМЦІТС
10 і більше антибіотиків 41хворих3,9%6-9 антибіотиків319 хворих30,9%5-3 антибіотика431 хворий41,7%1-2антибіотика242хворих23,5%
Якщо із групи 1118хворих , що лихоманили, виключити випадки з чітко документованими клінічними даними, характерними для діагнозу "сепсис" - 244хворих, то для 874хворих, що залишилися, для забезпечення вибору раціональної терапії, в першу чергу, необхідно було вирішити проблему діагностики, яка часто у чисто практичній клінічній діяльності виявлялась досить складним завданням.
У 159 хворих, як уже вказувалося вище, виключили інфекційну причину лихоманки. Таким чином, у 715хворих залишалось актуальним завдання точної дііагностики і - відповідно- подальшої цілоспрямованої адекватної терапіії.
В процесі ретельного клінічного обстеження 715 хворих з так званою лихоманкою неясного генезу було встановлено, що у 193 із них вогнище первинної інфекції - гнійно-запальний процес був локалізований у жовчовивідних шляхах. У цих хворих клініка з боку жовчного міхура або жовчовивідних шляхів була або стертою, малосимптомною, або взагалі відсутньою, як з боку скарг або анамнестичних даних, так і даних об'єктивного обстеження. Лихоманка у всіх них відзначалась виразною медикаментозною резистентністью і тривалим перебігом. Усі ці хворі отримували антибіотики протягом довгого часу. Крім цих 193хворих, до нашої клініки поступило також 69 пацієнтів з чіткою клінічною симптоматикою порушення функції біліарної системи і , відповідно, локалізацією первинного вогнища інфекції в жовчовивідних шляхах. Саме ці 262 хворі і стали предметом наших досліджень, результати яких представлені в цій роботі. Серед обстежених хворих було 121 чоловік і 141 жінка. Розподіл хворих за віком поданий у табл.
- Київ+380960830922