РАЗДЕЛ 2
ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
2.1. Принципы лечения больных с тяжелой раневой инфекцией
2.1.1. Местное хирургическое лечение.
В комплексном лечении гнойной раны ведущая роль всегда принадлежит хирургическому вмешательству - хирургической обработке раны. Этот принцип является основополагающим для гнойной раны любого генеза [52; 75].
По современным представлениям понятие "хирургическая обработка гнойной раны" включает в себя два основных элемента: широкое рассечение со вскрытием всех карманов и гнойных затеков и радикальное иссечение всех некротических, нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей с обеспечением условий последующего дренирования раны [33; 36; 163].
Хирургическая обработка гнойного очага преследует следующие основные цели: удаление из организма нежизнеспособных тканей, содержащих большое количество высоковирулентных микроорганизмов; обеспечение условий для полноценного оттока раневого отделяемого, эвакуации токсинов, продуктов тканевого распада и тем самым снижения общей интоксикации организма; создание предпосылок для благоприятного течения воспалительного процесса - снижения гипергидратации и ацидоза, нормализации метаболизма тканей и др. [8; 130; 146; 160].
Качественное выполнение хирургической обработки гнойного очага в необходимом объеме возможно лишь в условиях эффективной анестезии, которую наилучшим образом обеспечивают различные виды общего обезболивания [9; 115].
Ответственным моментом операции является ревизия очага инфекции: определяение характера и объема поражения тканей, возможность их удаления с учетом анатомических особенностей области, степень распространения гнойно-воспалительного процесса [130; 160; 211].
Наиболее важным этапом хирургической обработки гнойной раны является удаление нежизнеспособных тканей в направлении от поверхностных слоев к более глубоким [9; 166; 270].
При иссечении кожи следует удалять размозженные, раздавленные, истонченные и резко синюшные её участки. Сложнее обстоит вопрос с определением жизнеспособности подкожной жировой клетчатки, что связано с многообразием форм её поражения. При абсцедирующей форме гнойного поражения обычно удается достаточно легко иссечь гнойник в пределах здоровых тканей. При флегмонозном и некротическом поражении - иссечению подлежит вся измененная, пропитанная воспалительным эксудатом клетчатка, каких бы размеров рана при этом не получалась [72; 83; 84; 96].
Погибшие мышцы зачастую разволокнены, синюшны, при разрезе не кровоточат. Иссечение пораженных мышечных волокон нужно производить относительно более экономно, учитывая важное функциональное значение мышц.
Эвакуация гнойного эксудата из раневой полости обеспечивается ее дренированием. При этом создаются благоприятные условия для скорейшего очищения раны от некротических тканей и неблагоприятные - для размножения микроорганизмов [92; 97; 115].
Для обеспечения адекватного дренирования имеют значение характер дренажа, выбор оптимального для каждого случая способа дренирования, положение дренажа в ране, использование определенных медикаментозных средств для промывания раны [121; 123; 125; 144].
Следующим важным этапом в лечении гнойной раны является выбор метода закрытия раны.
Наложение первичного шва на гнойную рану возможно только при полном ее очищении от погибших тканей [52; 175; 178]. В дальнейшем, после очищения раны, используется первично-отсроченный, ранний вторичный и поздний вторичный швы [120; 163; 172]. Другим по значимости и эффективности методом закрытия гнойной раны является кожная пластина. В настоящее время для закрытия обширных раневых поверхностей выполняется дерматомная аутопластика перфорированным кожным лоскутом [48; 110; 123].
Наряду с хирургическим лечением больных с локализованными формами ТРИ, немаловажное значение, во многом определяющее исход заболевания, принадлежит общей интенсивной терапии.
2.1.2. Общая интенсивная терапия.
Проведение интенсивной терапии следует считать показанной большинству больных с неклостридиальной анаэробной инфекцией, больным с обширными гнойными ранами и угрозой декомпенсации тяжелых сопутствующих заболеваний [24; 88; 91; 161].
Одним из ключевых моментов интенсивного лечения следует считать антибиотикотерапию. До выделения и идентификации возбудителя очень важно назначить эмпирическое лечение антибиотиками, ориентируясь на локализацию гнойного процесса, распространенность и характер поражения [1; 9]. В дальнейшем выбор антибиотика должен осуществляться с учетом чувствительности возбудителя инфекции, степени токсинообразования, совместимости с другими препаратами [168; 218; 280; 292].
При локализованной ТРИ показано парентеральное назначение антибиотиков в обычных терапевтических дозах. Нередко гнойная инфекция вызывается не монокультурой, а микробной ассоциацией. В таких случаях обоснованным является проведение комбинированной антибиотикотерапии.
Течение ТРИ сопровождается интоксикационным синдромом, который обусловлен воздействием на макроорганизм продуктов распада тканей, микробных токсинов [25; 66; 92; 104]. Использование экстракорпоральных методов детоксикации, проведение адекватной инфузионно-трансфузионной терапии с энтерособцией обеспечивают связывание и выведение токсинов из организма [7; 8; 24; 283].
2.2. Принципы лечения больных сепсисом
2.2.1. Местное хирургическое лечение.
Первичный гнойный очаг при хирургическом сепсисе чаще всего представляет собой местные острые гнойно-воспалительные заболевания (флегмоны, карбункулы и др.) или гнойные раны (послеоперационные, посттравматические).
Первичный очаг, являясь генератором поступления в организм большого количества микробов, токсинов, продуктов распада нежизнеспособных тканей в значительной мере определяет патогенез и клиническое течение заболевания [136; 139; 142; 163; 263; 288].
Адекватное оперативное лечение должно обеспечить необходимые пр