РОЗДІЛ 2
КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Клінічна характеристика обстежених хворих
Робота базується на обстеженні 257 хворих, що надійшли в обласний кардіологічний диспансер, яким на догоспітальному етапі був встановлений діагноз гострої коронарної недостатності
На першому етапі дослідження визначали клініко-функціональні особливості перебігу гострих форм ІХС, де хворі були розподілені на групи з урахуванням пошкодження серцевого м'язу - т/м, в/в, д/в ІМ та НС. Були проаналізовані характер та іррадіація болю, причини, які обумовлювали дестабілізацію стану, наявність порушень ритму та провідності. Проводився порівняльний аналіз даних ЕКГ та лабораторних методів дослідження.
На другому етапі дослідження визначали функціональний стан ЛШ при проведенні антиортостатичного навантаження на фоні ЕхоКГ, коронарного резерву за допомогою ЧСЕС та толерантність до фізичного навантаження при проведенні ВЕМ. Роль методу з підйомом нижніх кінцівок оцінювали в співставленні з ЧСЕС та ВЕМ. Отримані результати проведеного клініко-інструментального дослідження аналізували в залежності від діагнозу (І група - хворі на ГІМ, ІІ група - хворі на НС) та глибини пошкодження серцевого м'язу (група А - хворі на д/в ІМ, група В - хворі на в/в ІМ, група С - хворі на т/м ІМ), згідно класифікації хвороб органів кровообігу, яка була затверджена на VІ Конгресі кардіологів України (2000) [78].
Антиортостатичне навантаження на фоні ЕхоКГ було проведено всім хворим при поступленні та на 10-ту добу перебування в стаціонарі. Методи ЧСЕС та ВЕМ були використані, відповідно, в 154 (59,9 %) та 148 (57,6 %) хворих.
На третьому етапі дослідження визначали особливості перебігу ГІМ та НС, зміни гемодинаміки та процеси ремоделювання в залежності від функціонального стану міокарда. В залежності від змін ФВ на об'ємне навантаження хворих розподілили на три групи. В І групу увійшли хворі, в який ФВ зростала на 5% і більше (І тип гемодинаміки), в ІІ групу - хворі, в яких цей показник коливався в межах ?5 % (ІІ тип гемодинаміки), в ІІІ групу - хворі, в яких ФВ зменшувалась на 5 % і більше (ІІІ тип гемодинаміки).
На четвертому етапі дослідження визначали вплив медикаментозних засобів на стан гемодинаміки лівого шлуночка. Пацієнтам з ГКС, з рецидивуючим больовим синдромом, крім базисної терапії, яка включала аспірин (Bayer AG, Німеччина, Р-8-242 №002025 від 26.10.1995р.) в дозі 100 мг один раз на добу та сустак-форте (КРКА, Словенія, Р-8-242 №00104 від 27.01.1994р. та П.01.99/00181 від 11.02.1999р.) в дозі 6,4 мг 4 рази на добу, призначали антикоагулянти протягом 7-ми діб (надропарин кальцію (препарат "фраксипарин" фірми Sanofi, Франція, Р-8-242 №01775 від 21.09.1995р.) підшкірно в дозі 7500Од двічі на добу чи гепарин (Бєлмедпрепарати, Білорусь, №70/367/19 від 28.12.1995р.) в дозі 5000Од 4 рази на добу). Пацієнтам зі скаргами на болі переважно в ранкові години, у яких можна припустити вазоспастичний механізм розвитку захворювання та які мали протипокази щодо застосування бета-адреноблокаторів, додатково призначали антагоністи кальцію протягом 2-х тижнів (верапамілу гідрохлорид (препарат "лекоптин" фірми Lek, Словенія, Р-0157 від 22.09.1994р. та П.10.99/01060 від 26.10.1999р.) в дозі 40 мг тричі на добу або дилтіазем (препарат "реталзем", Istituto LUSOFARMACO, Італія, №2337 від 04.12.1998р.) в дозі 180 мг 1 раз на добу, або амлодипін (препарат "норваск" фірми Pfizer, Бельгія, №2128, від 04.04.1997р.) в дозі 5 мг 1 раз на добу). За результатами стрес-ЕхоКГ, хворим з вичерпаними компенсаторними можливостями міокарда ЛШ (з ІІ та ІІІ типами гемодинаміки) додатково призначали ІАПФ (еналаприлу малеат (препарат "едніт" фірми Gedeon Richter, Угорщина, Р-0647 від 27.10.1995р.) в дозі 5 мг двічі на добу) або блокатори АТ-рецепторів (ірбезартан (препарат "апровель" фірми Sanofi, Франція, №3371 від 26.06.1998р.) в дозі 150 мг 1 раз на добу). Визначення ефективності різних медикаментозних засобів проводилося при співставленні з групою хворих, які отримували лише базисну терапію.
В результаті комплексного клініко-лабораторного обстеження, яке включало детальний збір скарг, анамнезу, об'єктивне обстеження, ЕКГ в динаміці, ЕхоКГ в М- та В-режимах, ЧСЕС, ВЕМ, лабораторні дослідження - загальний аналіз крові, коагулограму, іонограму, визначення активності ферментів (аспартатамінотрансферази (АСТ), аланінамінотрансферази (АЛТ), креатинінфосфокінази (КФК), лактатдегідрогенази (ЛДГ)), вміст міоглобіну, ліпідний спектр крові, у 227 осіб (88,3%) діагностований ГІМ, серед яких у 58 (25,6%) хворих зареєстрований трансмуральний (т/м) ІМ, у 86 (37,9%) - великовогнищевий (в/в), у 83 (36,5%) - дрібновогнищевий (д/в) ІМ. ІМ передньої локалізації був встановлений у 143 (63,0%) пацієнтів, 67 (46,9%) з них мали передньо-перетинково-верхівкову локалізацію (п/п/в) та 76 (53,1%) передньо-перетинково-верхівково-бокову (п/п/в/б). У 84 (37,0%) хворих був діагностований ІМ задньої локалізації, серед яких у 28 (33,3%) - задньо-бокової (з/б). НС реєструвалась у 30 (11,7%) хворих, як наведено на рисунку 2.1.
Рис. 2.1. Розподіл хворих в залежності від діагнозу
ГХ, як супутнє захворювання, діагностована у 157 хворих (61,1%).
Анамнез, клінічне обстеження, результати ЧСЕС, ВЕМ були співставлені з показниками стрес-ЕхоКГ за умов антиортостатичного тесту, що дозволило об'єктивізувати діагноз за ступенем обмеження коронарного резерву та змінами функціонального стану міокарда. Вік пацієнтів коливався в межах від 18 до 84 років. Середній вік склав 56,6±0,7 років.
Середній максимальний систолічний артеріальний тиск (САТ) обстежених хворих склав 155,8±1,7 мм рт ст, діастолічний артеріальний тиск (ДАТ) - 95,2±1,0 мм.рт.ст, при робочому САТ - 128,0±0,9 мм рт ст, ДАТ - 81,6±0,5 мм рт ст. Частота серцевих скорочень (ЧСС) становила в середньому 75,6±0,97 уд/хв в стані спокою та 79,9±0,93 уд/хв після об'ємного навантаження.
У хворих при надходженні в стаціонар реєструвались ознаки ішемії у