РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ
2.1. Класифікація абсцесів печінки. Загальна характеристика хворих
Дослідження ґрунтуються на ретроспективному і проспективному аналізі
результатів діагностики та лікування 105 хворих на БАП у II і III хірургічних
відділеннях Львівської обласної клінічної лікарні (ЛОКЛ) (база кафедри
фа-культетської хірургії Львівського медичного університету ім. Данила
Галиць-кого) протягом 1990–2001 років. Чоловіків було 76 (72,4 %) у віці 51,7 ±
17,2 року, жінок 29 (27,6 %) віком 58,4 ± 13,8. Співвідношення чоловіків і
жінок становило 2,6 : 1. Поділ пацієнтів за статтю та віком наведено у таблиці
2.1.1.
Таблиця 2.1.1
Поділ пацієнтів за статтю та віковими групами
Вік хворих
(років)
Стать
Чоловіки
Жінки
< 14
3,4
15 - 19
3,9
20 - 59
43
56,6
10
34,5
60 - 69
16
21,1
10
34,5
> 70
14
18,4
27,6
Всього
76
100
29
100
Значний відсоток пацієнтів працездатного віку спонукає до опрацювання
комплексного діагностично-лікувального алгоритму, який би дозволив вчасно
верифікувати вогнищеві гнійно-деструктивні зміни у паренхімі печінки і почати
адекватну терапію. У лікуванні доцільно зосередити особливу увагу на
удосконаленні та щораз більшому застосуванні малоінвазійних черезшкірних
маніпуляцій, що сприятиме зменшенню важких ускладнень, летальних наслідків,
скороченню терміну перебування хворих у стаціонарі, швидшій їх реабілітації і
поверненню до активної праці.
Оскільки у сучасних літературних джерелах відсутній повноцінний,
систематизований поділ абсцесів печінки, ми опрацювали багатокомпонентну
класифікацію. При її створенні дотримувалися наступних вимог: необхідність
чіткого трактування усіх критеріїв, які визначають генез та перебіг
захворю-вання; вибір адекватної, індивідуальної лікувальної тактики; можливість
прогнозувати ускладнення і наслідки хвороби; однозначне формулювання окре-мих
складових частин, що дозволить використовувати їх у щоденній практич-ній
роботі. Усі запропоновані розділи класифікації ґрунтуються на ретельному
вивченні літературних джерел і власному досвіді обстеження та лікування хворих
на абсцеси печінки. Зокрема, зосереджували увагу на скаргах пацієнтів,
відомостях із анамнезу захворювання, результатах клінічно-лабораторних,
мікробіологічних та інструментальних досліджень (УСГ, КТ і рентгеноскопії).
Перший компонент – це клінічний перебіг. Розмежування його на гострий і
хронічний пояснюється диференційними морфологічними особливостями будови стінки
та характеру вмісту абсцесів, які візуалізуються при ультрасонографічному
обстеженні і КТ. Це має значення у подальшому виборі оптимального методу
лікування. Адже відомо, що саме при хронічних гнійниках зі щільною, згрубілою
капсулою та густим гнійним ексудатом значно частіше постає необхідність їх
операційного розкриття і дренування. В окремих випадках є показання до резекції
паренхіми печінки з вогнищем.
У характеристику етіологічного чинника покладено різновид збудника, якого
виявляють при мікробіологічному дослідженні вмісту. Саме вірулентність флори
відіграє одне з провідних значень у клінічній симптоматиці хвороби, інколи
дозволяє виявити первинну патологію, яка спричинила абсцедування печінки. У
залежності від результатів посівів, призначають антимікробні середники,
відповідно до чутливості мікроорганізмів. Найчисленнішу групу становлять
бактерійні абсцеси. При цьому можливі як монокультура, так і асоціації
мікробів. Окрім того, трапляються інвазії у печінку паразитів – амебіаз,
аскаридоз, опісторхоз, ехінококоз. Їх перебігові притаманні певні клінічні
особливості і вони вимагають спеціального консервативного та хірургічного
лікування. Рідкісними представниками мікрофлори є гриби і збудники специфічної
інфекції – мікобактерії туберкульозу та бліді спірохети. Їх ідентифікація у
матеріалі, отриманому з абсцесу печінки, свідчить про аґресивність та важкість
основної нозології, яку ускладнила дисемінація процесу.
Патогенез БАП – одне із найбільш неоднозначних і дискусійних питань. Ми
розглядаємо і трактуємо його з огляду на шлях проникнення мікроорганізмів у
паренхіму печінки. У цьому аспекті, насамперед, слід виділити холангіогенні
абсцеси. Останні формуються внаслідок розповсюдження інфекції через
позапечінкові жовчні протоки. Трапляються вони при наростанні ГХ на ґрунті як
доброякісних (холедохолітіаз, стриктура жовчних проток, хронічний панкреатит та
інші), так і злоякісних захворювань (рак загальної печінкової та жовчної
проток, пухлина головки підшлункової залози тощо). Окремо доцільно розглядати
реконструкційні втручання на жовчних шляхах. Це пояснюється тим, що будь-який
біліодиґестивний анастомоз у післяопераційному періоді може бути провокаційним
чинником холангіту і наступних ХБАП. Під “метастатичними” гнійниками розуміємо
потрапляння збудників у печінку гематогенним шляхом. Проникнення мікрофлори у
паренхіму органа відбувається через печінкову артерію та ворітну вену.
Артерійний механізм генералізації мікроорганізмів, здебільше, спостерігають при
ендокардиті, остеомієліті, анґіні, гострій пневмонії, карбункулах, фурункулах,
паротиті тощо. Хоча через печінкову артерію протікає значний обсяг крові, проте
вона обов’язково потрапляє у легеневі капіляри де здійснюється активний
фагоцитоз. Саме тому, частіше проникнення збудників у паренхіму печінки
відбувається ворітною веною. Джерелом є запальні процеси у черевній порожнині
та в органах шлунково-кишкового тракту, які ускладнилися пілефлебітом: гострий
апендицит, виразковий коліт, хвороба Крона, перитоніт та інші. Нагно
- Київ+380960830922