ГЛАВА 2
ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
ПЛОДОВ И ИХ СЕМЕЙ
2.1. Объем исследований
Работа выполнена на базе отделения акушерской и экстрагенитальной патологии Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения (ДОКТМО) и Харьковского Межобластного Центра клинической генетики и пренатальной диагностики (ХМЦКГ и ПД), кафедре клинической генетики и ультразвуковой диагностики Харьковской медицинской академии последипломного образования (ХМАПО).
Для решения поставленных задач изучено течение беременности, родов у 198 беременных, клинико-генетические характеристики их семей, а также состояние новорожденных на протяжении раннего неонатального периода и дальнейшего постнатального развития (до 1 года). Во время клинического наблюдения было выделено три группы обследования. Основную группу составили 127 беременных и их семей с выявленными ВПР у плодов в процессе ультразвукового исследования 5067 женщин. Частота ВПР составила 2,5%. Контрольную группу составили 34 беременные с отсутствием признаков врожденной и инфекционной патологии плода, родившие здоровых детей. Основную и контрольную группу отличало только состояние внутриутробного плода. Группу риска составили 37 беременных и их семей, отягощенных репродуктивными потерями по причине ВПР в анамнезе, которым была проведена периконцепционная профилактика по предложенной нами схеме.
Для уточнения характера врожденной и наследственной патологии плода проведен анализ 28 амниоцентезов, 2 плацентоцентезов, 5 кордоцентезов. У 3 пробандов с целью уточнения цитогенетического диагноза при подозрении на хромосомный мозаицизм была проведена молекулярно-цитогенетическая диагностика.
Для оценки функционального состояния плодов изучен биофизический профиль плода, данные кардиотокографии у 98 беременных.
Для диагностики внутриутробной инфекции 52 беременным проведено обследование TORCH-комплекса иммуноферментным методом. Для обнаружения или исключения носительства цитомегаловируса, хламидиоза, уреаплазмоза использовалась цепная полимеразная реакция у 29 беременных (ЦНИЛ Донецкого медицинского университета).
Проведена элиминация 59 плодов (46,5%) в сроке до 28 нед с летальными формами ВПР. В 68 случаях беременность была пролонгирована как при витальном характере врожденной патологии и нормальном кариотипе (35), так и в случаях поздней диагностики ВПР. В 33 случаях позднего обнаружения ВПР разрабатывалась оптимальная индивидуальная тактика ведения беременности и родов с учетом интересов как матери, так и плода. У 29 беременных основной группы произошли фетоинфантильные потери, в периоде с 28 нед гестации и до 1 года постнатального развития. Проведен ретроспективный анализ причин неэффективной ультразвуковой диагностики в случаях позднего обнаружения ВПР, детально изучена структура общих репродуктивных потерь при врожденной патологии и ФИП. Верификация пренатального диагноза была проведена для 125 плодов, мертворожденных и новорожденных с использованием соматогенетического, цитогенетического, сонографического, патологоанатомического исследований. Патологоанатомическое исследование 59 плодов, 11 мертворожденных и 14 новорожденных, умерших в неонатальном периоде и 3 детей, умерших до 1 года, морфометрическое и гистологическое исследование последов было произведено на базе патологоанатомических отделений ДОКТМО (зав. отд., к.м.н., доц. Брук Б.Б.) и областной детской клинической больницы (ОДКБ).
2.2. Методы обследования плодов и их семей
В ходе выполнения работы проведена детальная оценка клинических особенностей семей, имеющих плодов с врожденной патологией. Она включала изучение соматического, акушерского, андрологического статуса и данных обще-клинических исследований (рис. 2.1). Анализ родословных был проведен согласно принятой в генетике методике [113]. На такие семьи заводились разработанные в ХМЦКГ и ПД генетические карты, в которых регистрировались вышеописанные данные.
Ультразвуковой скрининг беременных проводился в диагностическом и акушерском отделениях ДОКТМО с помощью аппаратов фирм Siemens SL-1, Aloka SSD-630, Dornier-2200, которые работают в реальном масштабе времени с использованием трансабдоминальных линейного, секторного, конвексного и трансвагинального трансдьюсеров с частотой 3,5 и 5 МГц. Экспозиция ультразвукового исследования составляла 15-30 минут. В ходе ультразвукового обследования нами использовалось пренатальное соматогенетическое исследование плода по методике описания фенотипа, разработанной Е.Д. Черствым [14] для новорожденных. Такой подход для пренатальной оценки плода был разработан Е.Я. Гречаниной [41]. С этой целью изначально детально оценивается фенотип плода на основе биометрических, морфологических и патофизиологических особенностей, которые при необходимости были дополнены специальными генетическими методами обследования. Из всех найденных изменений фенотипа выделяли высоко специфичные и относительно специфичные признаки, в т.ч. и малые аномалии развития (маркерные признаки), что позволяло установить конкретный диагноз. Полученная информация заносилась в протокол, разработанный в ХМЦКГ и ПД (рис. 2.2). При выявлении ВПР у плода при УЗИ проводился пренатальный синдромологический анализ [43], направленный на выделение из всей совокупности патологических признаков такого клинического симптомокомплекса, который позволяет диагностировать синдромы МВПР, идентификация которых проводилась в соответствии с методикой описания фенотипа, разработанной Г.И. Лазюком и соавт. [157].
Рис. 2.1. Материалы и методы исследования
Рис. 2.2. Протокол ультразвукового обследования (часть 1)
Рис. 2.2. Протокол ультразвукового обследования (часть 2)
Проводилась ультразвуковая оценка провизорных органов плода (плацента, околоплодные воды, пуповина). Количество амниотической жидкости оценивалось с помощью измерения высоты ее свободного столба [103]. Ультразвуковая плацентография проводилась по общепринятым стандарт