Глава 2. Ультразвуковое исследование желчевыводящих путей,
печени, её крупных сосудов и селезенки при хронических
диффузных заболеваниях печени
2.1. Морфологические и ультразвуковые основы диагностики
Двухмерное ультразвуковое изображение печени было впервые получено в 1952 г. [123, 127]. Совершенствование радиоэлектронной техники в сочетании с поставленными медицинскими диагностическими задачами позволило создать ультразвуковой прибор для контактного двухмерного статического сканирования в оттенках серой шкалы и цветного изображения [19, 20]. Диагностические возможности такого вида ультразвукового исследования (УЗИ) обусловили его дальнейшее развитие и использование в различных областях клинической практики, в том числе и гепатологии.
Опыт применения статического ультразвукового сканирования в оттенках серой шкалы при различных заболеваниях печени был обобщен существенно позже, когда была разработана ультразвуковая характеристика нормальной печени и селезенки, а также способы диагностики с помощью УЗИ как диффузных, так и очаговых поражений печени.
В последние 10 лет все более широкое применение находят диагностические ультразвуковые аппараты, работающие в режиме "реальное время" и позволяющие получить динамическое изображение изучаемого объекта в оттенках серой шкалы и цветной шкалы. Этот метод ультразвукового сканирования позволяет существенно ускорить процесс обследования больных, обладает хорошими разрешающими способностями, дает возможность быстрее и точнее измерить различные количественные показатели и выполнить прицельную биопсию под непосредственным ультразвуковым контролем.
Существенно повышаются диагностические возможности за счет изучения кровообращения печени дуплексным УЗИ, сочетающим сканирование в "реальном масштабе времени" для визуализации исследуемого сосуда и допплеровское исследование для оценки качественных и количественных параметров кровотока [110, 134, 183].
Несмотря на это до настоящего времени имеются разногласия в оценке возможностей УЗИ в выявлении, дифференциальной диагностике и динамическом наблюдении при хронических диффузных заболеваниях печени (ХДЗП). Заслуживает внимание также сравнительная оценка диагностической ценности УЗИ и информативности других инвазивных и особенно неинвазивных методов обследования больных ХДЗП [8, 9, 113, 150, 151].
Интерпретации ультразвуковых изображений основывается на знании нормальной анатомии и топографии исследуемых органов, а также правильного методического выполнения УЗИ.
По форме анатомического строения печень напоминает клин, а вариации формы печени в норме зависят в основном от типа конституции исследуемого пациента. Астеническая конституция приводит к увеличению верхне-нижних размеров и левая доля может достигать левой среднеключичной линии. При гиперстенической конституции преобладают переднезадние размеры печени, и левая её доля заходит за среднюю линию живота на 1-3 см. Это может создавать трудности в изучении ультразвуковой картины печени и органов панкреатодуоденальной зоны из-за помех, обусловленных акустическими тенями от кишечника и невозможности использования самой печени в качестве акустического "окна" [8, 150]. Величина верхне-нижнего размера правой доли определяет также качество визуализации через переднюю брюшную стенку правой почки.
Печень тесно соприкасается со многими внутренними органами своей поверхностью. Верхняя часть печени соприкасается с правым и частично левым куполом диафрагмы. За заднелатеральной частью печени находится правая почка, несколько медиальнее расположен желчный пузырь, а к нижнему краю правой доли может примыкать изгиб ободочной кишки. Позади хвостатой доли печени располагается нижняя полая вена, левее которой находится аорта и над аортой нижний отдел пищевода. К хвостатой доле печени примыкает горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки и к нижней поверхности левой доли прилежит кардиальный отдел желудка и его малая кривизна.
При внешнем осмотре печень делится на правую и левую доли границей, между которыми, служит серповидная связка печени. На нижней поверхности выделяют квадратную и хвостатую доли, которые раньше относили к правой доле печени.
Использование метода коррозионных отливов с визуализацией архитектоники печеночных артерий, желчных протоков и ветвей портальной системы, позволило установить сегментарное строение печени, что и положено в основу современного анатомо-функционального строения печени [20, 22]. Основываясь на внутрипеченочной архитектонике портальной вены классификация сегментарного строения печени предусматривает выделение двух долей - правой и левой, 5 секторов и 8 наиболее часто встречающихся сегментов. Сегменты группируются по радиусам вокруг ворот печени и входят в более крупные самостоятельные участки органа, называемые секторами. Сегменты Ш и IV образуют левый парамедиальный сектор, левый латеральный сектор (моносегментарный) включает только сегмент П, в правый парамедиальный сектор входят сегменты V и VШ, а в правый латеральный сектор - сегменты VI и VII. Сегмент I представляет собой дорсальный сектор (моносегментарный).
Использование современной ультразвуковой диагностической аппаратуры позволяет также изучить крупные сосуды артериальной и венозной систем [110] в том числе и печени, особенно при использовании сканирования органов брюшной полости и печени [98, 191, 220, 232].
Хорошо визуализируется общая печеночная артерия, являющаяся ветвью чревного ствола. Она делится на собственно печеночную артерию и желудочно-дуоденальную артерию непосредственно над привратником. Собственно печеночная артерия направляется вверх к воротам печени, где разделяется на правую и левую ветви, в печеночно-дуоденальной связке, располагаясь влево и несколько глубже общего желчного протока и впереди портальной вены [36, 101, 110, 112, 113].
Портальная вена образуется при слиянии селезеночной и верхне
- Київ+380960830922