РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Клінічна характеристика обстежених хворих
У роботу ввійшли результати обстеження 600 пацієнтів з наявністю ІХС. З них 46 (7,7%) хворих з ураженням СтЛВА (1-а група) віком від 30 до 62 роки: 5 (10,9%) - до 40 років; 23 (50%) - 40-50 ; 17 (36,9%) - 50-60 і лише один (2,2%) - віком 62 роки. Другу групу (група порівняння) склали 50 хворих на ІХС, з трьохсудинним ураженням ВА, але без втягнення в процес СтЛВА, віком 40-62 роки: 8 (16%) - до 40 років, 41 (82%) - 40-60 і також один (2%) - після 60 років. У третю групу (контрольна група) увійшли 30 чоловіків, практично здорові, віком від 31 до 56 років, діагноз ІХС у яких було знято і встановлені інші - НЦД, остеохондроз, кардіалгія. Крім того на основі розробленого алгоритму діагностики добрана четверта група - 23 пацієнти з ІХС та підозрою на ураження СтЛВА (до проведення КГ). Пізніше проводилась КГ (на базі Інституту серцево-судинної хірургії ім.М.М.Амосова АМН України)для уточнення діагнозу та вибору диференційованого лікування.
2. 2. Методи дослідження
Обстеження хворих із застосуванням КВГ, зондування правих і лівих відділів серця, аорти, коронарного синуса, електрична стимуляція правого передсердя як навантажувальний тест було підпорядковане задачам кардіологічного стаціонару. Першочерговими вважали питання діагностики і диференціальної діагностики, визначення важкості стану хворих ІХС, вибору оптимальної тактики лікування (медикаментозної, хірургічної), корекції проведеної фармакотерапії, прогнозування перебігу хвороби й обґрунтування трудових рекомендацій.
Дослідження проводили при особливо уважному загальноклінічному спостереженні, моніторному контролі ЕКГ і неодноразовому вимірюванні АТ.
Особливості анамнезу, скарги пацієнта порівнювали з результатами неінвазивних обстежень і вважали важливими в оцінці "стрімкості" наростання клініки ІХС та скарг, які характеризували вираженість ІХС (задишка, толерантність до ФН та ін.).
Перед КВГ як заключним етапом діагностики ІХС проводилось повне загальноклінічне обстеження хворого, що включало рентгенологічне, ЕКГ і проби з ДФН, а також лабораторні обстеження (загальний аналіз крові, група крові, коагулограма, електроліти крові, цукор крові, загальний аналіз сечі, кал на приховану кров). Для виявлення підвищеної індивідуальної чутливості до контрастної речовини перед обстеженням проводилась проба (2мл контрасту вводиться довенно з реєстрацією температури тіла протягом 2-х годин). При наявності об'єктивних чи суб'єктивних ознак алергічної реакції (біль голови, висипання на шкірі, підвищення температури та інші) процедура не проводилась. За день до обстеження всі хворі були оглянуті інвазивним кардіологом та анестезіологом:
а) детальний аналіз, виявлення алергії на ліки та супутньої патології;
б) призначення премедикації з метою профілактики алергічних реакцій та усунення проявів психоемоційного стресу ввечері перед обстеженням та в день процедури;
в) рекомендації з підготовки операційного поля, режиму їжі та пиття в переддень та в день обстеження;
г) за показами, при достатньому ступені піддатливості хворого з метою профілактики психоемоційного стресу проводилась психотерапія.
Враховуючи дані різних науковців і базуючись на власному досвіді, ми відпрацювали і керувались наступними показами і протипоказами для виконання цієї процедури.
Показання:
1. Для підтвердження або виключення діагнозу ІХС :
- хворим з типовими клінічними проявами стенокардії, але без змін на ЕКГ в спокої і після проби з дозованим фізичним навантаженням;
- хворим з ознаками ішемії міокарда на ЕКГ, але без типового серцево-больового синдрому;
- при не типових болях у ділянці серця на фоні нормальної або зміненої ЕКГ в спокої чи після дозованого фізичного навантаження;
- хворим з високим фактором ризику ІХС, як при наявності серцево-больового синдрому, так і без нього (особливо при поєднанні атерогенної гіперліпопротеінемії, артеріальної гіпертонії та паління);
- хворим з розладами серцевого ритму не виясненого генезу;
- при дифузних кардіоміопатіях невідомого походження "ідіопатичному" збільшенні серця, пухлинах міокарда.
2. У хворих, з встановленим діагнозом ІХС, для визначення локалізації, ступеня звуження та поширеності ураження судин. Це контингент, де КВГ дозволяє вибрати метод лікування та прогнозувати перебіг захворювання:
- хворі з частими, тривалими, наростаючими за частотою та інтенсивністю, приступами стенокардії з загрозою розвитку ІМ (НСТ);
- хворі, резистентні до медикаментозного лікування при різко обмеженій фізичній активності. У минулому в них міг бути в наявності один або декілька перенесених ІМ. КВГ у таких хворих необхідна, оскільки є попереднім обстеженням перед можливим оперативним лікуванням;
- хворі, відносно молодого віку, що перенесли один або декілька ІМ. Візуалізація вінцевого русла і оцінка міокардіального резерву у них дозволяє розробити оптимальний режим фізичних навантажень як професійних, так і лікувально-тренувальних, або вирішити питання необхідності оперативного лікування;
- хворі з стенокардією Принцметала (варіантна стенокардія). У таких хворих спазм ВА в процесі КГ об'єктивізується з допомогою введення довенно ергометрину малеату або холодовою пробою.
2. Перед хірургічною корекцією стенозу гирла аорти із значними змінами гемодинаміки (протезування клапана і одночасно операція коронарного шунтування при вираженій обструкції вінцевих артерій).
3. Для оцінки прохідності коронарних шунтів, особливо при відсутності клінічного покращання стану хворого після операції.
4. Перед проведенням планової ПТКА та стентування.
5. У хворих, що перенесли ПТКА та стентування, при поновленні приступів СТ.
6. Перед виконанням інтракоронарної тромболітичної терапії або ПТКА у хворих з гострим ІМ (ургентна КГ).
Протипоказання:
I. Абсолютні:
1. гострі інфекційні захворювання;
2. серцева недостатність II Б-III ст. за класифікацією Н.Д.Стражеско та М. Х. Василенко;
3. підвищена чутливість до йодомістких препаратів;
4. г