РОЗДІЛ 2
ОБ'ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Дисертаційна робота виконана на базі кардіологічної клініки Івано-Франківської державної медичної академії та обласного клінічного кардіологічного диспансеру м. Івано-Франківська.
2.1. Об'єкт дослідження
Дослідження базується на результатах обстеження 176 хворих на ГКС без елевації сегменту ST (в т.ч. 155 хворих на прогресуючу стенокардію (ПС) і 21 хворого на ПС із наступним розвитком ІМ) та 25 здорових осіб.
Діагностику та лікування хворих на ПС проводили в повній відповідності до існуючих на момент проведення дослідження стандартів ведення пацієнтів з гострими формами ІХС із врахуванням методичних підходів до організації контрольованих досліджень при даній патології [143, 148, 174]. Для спостереження відбирали хворих, у яких дестабілізація ІХС розвинулась в останні 3-5 діб і проявлялась ангінальним больовим синдромом тривалістю більше 5 хв., який утримувався, не дивлячись на вжиток нітрогліцерину, пролонгованих нітратів та бета-адреноблокаторів, і супроводжувався відповідними ЕКГ-ознаками. При цьому враховували наявність зростання рівня в сироватці крові тропоніну І вище мінімальних величин, але не більше, ніж у двічі, яке поєднувалось із змінами ЕКГ (депресією сегменту ST більше 1 мм у не менше ніж у двох сусідніх відведеннях, інверсією зубця Т > 3 мм, транзиторними ішемічними ознаками).
57 хворих (36,8%) в минулому перенесли Q-QS-ІМ, 30 хворих (19,4%) - не-Q-ІМ. У 48 хворих (31,0%) ІХС була стверджена за результатами проведеної раніше коронарографії.
В дослідження не включали хворих із ознаками застійної серцевої недостатності (СН ІІБ-ІІІ), цукровим діабетом важкого ступеня, важкою артеріальною гіпертензією, складною супутньою патологією. З дослідження виключали хворих з ГКС, у яких в перші 24-48 год. перебування в клініці спостерігали появу ЕКГ-ознак Q-QS-ІМ або (і) наростання ознак резорбційно-некротичного синдрому, зокрема збільшення рівня серцевого тропоніну І (сТнІ) вище 2,0 нг/мл хоча б у одному із двох визначень (див. діагностичну межу набору у підрозділі 2.2).
У відповідності до мети та поставлених завдань була розроблена структура дослідження, яке складалось з двох етапів (рис. 2.1).
На першому етапі вивчали клініко-патогенетичні особливості дестабілізації ІХС у хворих із різним станом скоротливості міокарда ЛШ за умови наявності у всіх хворих клінічних проявів синдрому серцевої недостатності (ФК І-ІІІ). Для цього у всіх хворих в перші години поступлення у відділення реанімації та інтенсивної терапії проводили ехокардіографію (ЕхоКГ), за даними якої хворих на ПС розподіляли в залежності від наявності ознак дисфункції міокарда ЛШ на дві клінічні групи:
- 81 особа включена до групи хворих на ПС зі збереженою систолічною функцією ЛШ;
- 74 особи склали групу хворих на ПС із систолічною дисфункцією ЛШ.
При трактуванні такого підходу керувались рекомендаціями робочої групи Українського товариства кардіологів щодо класифікації хронічної серцевої недостатності та її варіантів з врахуванням наказу №54/2002 МОЗ України.
На другому етапі роботи розробляли шляхи оптимізації терапії хворих на ПС, оцінювали ефективність використаних підходів до лікування.
21 хворого (відмічені на рис. 2.1 знаком +) на ПС з наступним ІМ включали до аналізу лише для оцінки первинної точки - частоти розвитку ІМ.
Хворих зі збереженою систолічною функцією ЛШ, випадковим чином, в залежності від застосованого лікування було розподілено на чотири групи:
- 20 хворих (контрольна група) отримували стандартну терапію;
- 19 хворих на фоні стандартного лікування вживали 20 мг ловастатину;
-
- 21 хворий на фоні стандартного лікування отримував 40 мг ловастатину;
- 21 хворого поряд із стандартною терапією лікували ловастатином (20 мг на добу) і краталом.
Серед хворих із систолічною дисфункцією ЛШ, випадковою вибіркою формували теж чотири аналогічні групи:
- 16 хворих (контрольна група) отримували стандартну терапію;
- 18 хворих на фоні стандартного лікування вживали 20 мг ловастатину;
- 20 хворих на фоні стандартного лікування вживали 40 мг ловастатину;
- 20 хворих поряд із стандартною терапією лікували ловастатином (20 мг на добу) і краталом.
Відповідно до рекомендацій Робочих груп Європейського (2000) та Українського (2002) кардіологічного товариств стандартна терапія хворих на ГКС без елевації сегмента ST включала антикоагулянтні препарати (гепарин або фраксипарин), антитромбоцитарні засоби (аспірин), бета-адреноблокатори (метопролол або атенолол) і пролонговані нітрати. За показаннями (у хворих з артеріальною гіпертензією) призначали інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту еналаприл.
Ловастатин і кратал застосовували з першого дня перебування хворого в клініці.
Ловастатин (виробництва "Київмедпрепарат", Україна) застосовували у двох дозових режимах, відповідно по 20 мг і 40 мг всередину 1 раз на добу ввечері. В групах хворих, де застосовували 40 мг ловастатину, в міру стабілізації захворювання (через 2-3 тижні терапії) дозу препарату зменшували до 20 мг на добу. Далі рекомендували постійний прийом 20 мг ловастатину на добу.
Кратал - комбінований лікарський засіб (виробництва Борщагівського хімфармзаводу, Україна), що містить 0,867 г таурину (2-аміноетансульфатна кислота), а також інші стандартизовані складові - 0,043 г екстракту собачої кропиви та 0,087 г екстракту глоду, у хворих зі збереженою систолічною функцією ЛШ застосовували по 1 таблетці двічі на день всередину. У хворих із систолічною дисфункцією ЛШ - по 2 таблетки двічі на день, при стабілізації стану (через 2 тижні лікування) - по 1 таблетці двічі на день. Курс терапії краталом складав 20-25 днів. Далі рекомендували повторні (через три та шість місяців) курси лікування краталом.
Обстеження хворих проводили при поступленні хворого в стаціонар, в процесі його перебування в клініці, а також після 3-ох тижневого лікування і через 3 (90 днів) та 6 (180 днів) місяців ліку